进高原前・高原适应潜力综合评估问卷

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1. 基本信息
男
女
2.身高: cm 体重: kg*
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3.年龄:民族:
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4. 本次高原出行计划
2500–3000 m
3001–3500 m
3501–4000 m
4001–4500 m
4500 m 以上
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5.进入高原方式:
飞机直达高海拔
自驾 / 火车逐步上升
混合方式
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6.计划总停留时间:
1–3 天
4–7 天
1–2 周
2 周–1 月
1 月以上
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7. 高原反应焦虑与认知
完全不担心
略有担心
比较担心
非常焦虑 / 恐惧
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8.你是否认为高原反应可能危及健康安全:
不认为
一般认同
比较认同
非常认同
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9.你对科学预防、缓解高原反应的了解程度:
完全不了解
了解一点
基本了解
非常了解
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10.你是否相信运动、饮食、作息能有效降低高反:
完全不信
半信半疑
比较相信
非常相信
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11.进高原前，你是否知道如何科学设计运动强度与海拔上升节奏:
完全不知道
不太清楚
大致知道
非常清楚
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12. 既往高原经历
从未去过
1 次
2–3 次
4 次及以上
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13.曾到达最高海拔:
3000 m 以下
3000–4000 m
4000 m 以上
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14.既往高原反应程度:
无不适
轻微可自行缓解
中度影响活动
重度需药物 / 吸氧
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15..是否出现过重危高反症状（严重头痛 / 剧烈咳嗽 / 呕吐 / 意识模糊）:
无
有
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16.. 健康史与高危因素【多选题】
无
高血压
心脏病 / 心律失常
哮喘 / 慢阻肺
睡眠呼吸暂停
贫血
偏头痛 / 脑血管问题
糖尿病
肥胖（BMI≥28）
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17.近 2 周是否感冒 / 呼吸道感染:
否
是
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18.你是否患有从未告诉医生的严重肺病:
是
否
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19.吸烟:
不吸
偶尔
长期（5 年 +）
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20.饮酒:
不饮
偶尔少量
经常 / 大量
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21. 体能与运动习惯
基本不运动
轻度活动
每周规律运动 3 次以上
高强度 / 耐力训练
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22.活动后易气喘心慌:
从不
偶尔
经常
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23. 进高原前准备
不准备
提前 1 周轻度锻炼
提前 3 天以上中海拔适应
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24.是否准备抗高反药物:
不准备
红景天等预防服用
仅备用
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