T2DM患者自我损耗现状调查

尊敬的先生/女士：
您好！感谢您参与本次问卷调查。本调查旨在了解糖尿病患者的自我损耗情况，采用匿名形式，仅用于科研，不会泄露您的个人信息。问卷无对错之分，请根据真实情况填写，避免漏答或随意作答。
感谢您的支持与配合！
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性别：
男
女
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年龄
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婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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职业状态
学生
在职人员（含全职、兼职、务农）
无业/待业人员
自由职业者
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糖尿病患病年限
＜5年
5年~10年
＞10年
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学历：
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
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居住地
农村
城市
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家庭人均月收入
＜3000元
3000元~5000元
＞5000元
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居住情况
独居
仅与父母同住
仅与配偶同住
与子女同住（含配偶及子女）
与父母及子女同住（三代同堂）
其他
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治疗情况
仅生活方式干预（饮食/运动）
口服降糖药
注射胰岛素
口服降糖药+注射胰岛素
其他（如GLP注射用药）
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是否参保
是
否
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糖尿病家族病史
是
否
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是否确诊糖尿病并发症（如视网膜病变、肾病、神经病变）
有
无
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是否合并其他慢性病（如高血压、冠心病、脑卒中）
是
否
身高：  （cm）  体重：（kg）
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糖化血红蛋白：（%）    空腹血糖：（mmol/L）
餐后2小时血糖：（mmol/L）*
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2型糖尿病患者自我损耗量表

以下问题主要针对您糖尿病管理的真实感受，请您仔细阅读每个问题，并根据实际情况选择最符合您认同程度的选项。1= 非常不同意； 2= 不同意； 3= 不确定；4 = 同意； 5 = 非常同意。

非常不同意不同意不确定同意非常同意
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到糖尿病自我管理的重要性
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到糖尿病自我管理的重要性
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到家人对我健康状况的担忧
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到家人对我健康状况的担忧
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到严重并发症的风险和危害
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到严重并发症的风险和危害
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到血糖控制不佳的负面影响
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到血糖控制不佳的负面影响
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到良好的糖尿病管理可帮助我养成健康的生活习惯
我缺乏糖尿病管理的动力，因为没有充分意识到良好的糖尿病管理可帮助我养成健康的生活习惯
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持遵医嘱服用药物/注射胰岛素
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持遵医嘱服用药物/注射胰岛素
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持每周进行血糖监测
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持每周进行血糖监测
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持按糖尿病饮食要求进行饮食管理
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持按糖尿病饮食要求进行饮食管理
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持每周进行 2.5 h 中强度活动（包括慢跑、快走、跳舞、骑车等）
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持每周进行 2.5 h 中强度活动（包括慢跑、快走、跳舞、骑车等）
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持定期复查
即使设定了糖尿病管理的计划，我也不确定自己能否坚持定期复查
非常不同意不同意不确定同意非常同意
我很难制订糖尿病管理计划
我很难制订糖尿病管理计划
我经常纠结如何合理安排饮食
我经常纠结如何合理安排饮食
我难以判断自己的行为是否有利于糖尿病
我难以判断自己的行为是否有利于糖尿病
处理工作事务或家庭琐事消耗了我很多精力
处理工作事务或家庭琐事消耗了我很多精力
聚餐或工作应酬经常打断我的饮食管理计划
聚餐或工作应酬经常打断我的饮食管理计划
频繁外出（出差、旅游、外出办事等）使我难以持续执行糖尿病管理计划
频繁外出（出差、旅游、外出办事等）使我难以持续执行糖尿病管理计划
我难以及时获取专业人员的指导和帮助
我难以及时获取专业人员的指导和帮助
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中国版10项目大五人格量表（TIPI-C）
下面是一些关于个人性格的描述，请选择这些描述在多大程度上与你的情况相符。除了条目2、条目4、条目6、条目8、条目10为反向计分，其余则为正向计分。
非常不同意比较不同意有点不同意不好确定有点同意比较同意非常同意
外向的，精力充沛的
外向的，精力充沛的
爱批评人的，爱争论的
爱批评人的，爱争论的
可依赖的，自律的
可依赖的，自律的
忧虑的，易心烦的
忧虑的，易心烦的
经验开放的，常有新想法的
经验开放的，常有新想法的
内向的，安静的
内向的，安静的
招人喜欢的，友善的
招人喜欢的，友善的
散漫的，粗心的
散漫的，粗心的
冷静的，情绪稳定的
冷静的，情绪稳定的
循规蹈矩的，缺乏创造性的
循规蹈矩的，缺乏创造性的
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糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
下面的问题是针对您一周内的情况的评估。请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。
01234567
在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?
在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?
在过去7天内，摄入高脂肪食物（牛肉、羊肉或全脂奶制品）的天数?
在过去7天内，摄入高脂肪食物（牛肉、羊肉或全脂奶制品）的天数?
在过去7天内，进行持续时间＞30分钟的运动情况（包括“散步”）?
在过去7天内，进行持续时间＞30分钟的运动情况（包括“散步”）?
在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）?
在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）?
在过去7天内，进行了血糖监测的天数?
在过去7天内，进行了血糖监测的天数?
在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?（注:如不清楚适合自身状况的频率，请选0）
在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?（注:如不清楚适合自身状况的频率，请选0）
在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数?
在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数?
在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?
在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?
在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
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在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？
是
否
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