南宁市兴宁区平云路北段小学
2026年秋季学期学生心理调查问卷

各位家长，大家好！
孩子身心健康是家校共同的牵挂与责任。为全面掌握学生心理状态，便于学校精准做好关爱引导、助力孩子健康成长，现需各位家长如实填写相关问卷。
请于2026年9月18日前完成填报，所有信息严格保密，仅用于学情研判。
感谢大家的理解与配合！
*
1.
所在年级：
*
2.
孩子姓名：
*
3.
孩子性别：
男
女
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4.
是否为留守儿童？
是
否
*
5.
是否为单亲家庭或孤儿？
是
否
*
6.
您孩子是否被医院诊断为以下心理疾病？（以医院诊断为准）
多动症或注意力缺陷障碍（ADHD）
自闭症或阿斯伯格综合症
强迫症
抑郁症或抑郁状态
焦虑症
神经衰弱
恐怖症
精神病性障碍（包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病、症状性精神病）
人格障碍（包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型等）
反应性精神障碍（包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等）
心理生理障碍（包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等）
其他精神疾病
疑似心理异常
以上均无
*
7.
您的孩子近三个月内是否有过严重伤害身体的行为？
是
否
*
8.
您的孩子近三个月内是否有严重暴力行为？
是
否
*
9.
您的孩子近三个月内是否遭遇家庭暴力？
是
否
*
10.
您的孩子近三个月内是否有自杀倾向或自杀行为？
是
否
*
11.
在校期间，您的孩子是否遇到过被同学打骂、起侮辱外号、孤立排挤等校园欺凌情况？
从未遇到
偶尔发生
多次发生
其他（如有相关情况或建议，请简要说明）
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12.
您希望学校多开展哪些心理健康相关工作？【多选题】
学生情绪、人际交往心理课
面向家长的家庭教育、心理知识讲座
多和家长沟通孩子心理状态
个体心理辅导，及时疏导孩子压力
其他
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13.
关于学校开展学生心理健康教育工作，您有哪些意见或者建议？
        如需要，请拨打心理热线，全国统一心理援助热线12356、青少年心理服务咨询热线12355、南宁市未成年人心理健康辅导中心咨询热线0771-2628005、南宁心理援助热线0771-3290001。
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