慢病患者基层药学服务获得感与满意度调查问卷

您好！本问卷用于了解您在基层医疗机构就诊、取药和接受用药指导过程中的体验。问卷匿名填写，结果仅用于课题研究，不涉及个人隐私。请根据您的实际情况作答。

适用对象：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后、慢阻肺、高脂血症等慢性病患者或长期用药患者。

预计填写时间：3–5分钟。
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1. 您的性别
男
女
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2. 您的年龄
18–44岁
45–59岁
60–69岁
70–79岁
80岁及以上
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3. 您目前患有的慢性病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中/中风后
慢阻肺/哮喘
高脂血症
慢性胃病
慢性肾病
其他:
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4. 您长期服用药品种类大约有几种?
1种
2种
3–4种
5种及以上
不清楚
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5. 您最近3个月主要在哪里取药或配药?
村卫生室/社区卫生服务站
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
县级医院
市级或省级医院
药店
其他:
*
6. 您常用的慢病药在基层医疗机构是否能配到?
都能配到
大部分能配到
只能配到一部分
经常配不到
不清楚
*
7. 近3个月，您是否因基层配不到药而去上级医院或药店购药?
经常
偶尔
很少
从未
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8. 近3个月，您是否遇到过常用药短缺、断药或被迫换药的情况?
经常遇到
偶尔遇到
很少遇到
从未遇到
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9. 您在基层医疗机构是否接受过用药指导?
经常接受
偶尔接受
很少接受
从未接受
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10. 您接受过哪些用药指导?【多选题】
药品什么时候吃
每次吃多少
漏服怎么办
可能有哪些不良反应
哪些药不能一起吃
饮食和生活方式注意事项
血压/血糖监测
没接受过指导
其他:
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11. 当您有用药问题时，是否知道可以咨询谁?
知道，并能找到医生/药师
大概知道
不太清楚
完全不知道
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12. 您是否愿意接受医生或药师通过电话/微信进行用药提醒或随访?
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
不愿意
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13. 过去1个月，您是否漏服过药?
从未漏服
偶尔漏服
经常漏服
几乎每天漏服
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14. 您是否曾自行停药、减量或换药?
从未
偶尔
经常
不清楚
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15. 您是否发生过疑似药品不良反应?
发生过，并咨询过医生/药师
发生过，但没有咨询
没有发生过
不清楚
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16.请您对以下内容进行评价
很不满意不满意一般满意很满意
基层医疗机构药品种类
基层医疗机构药品种类
常用慢病药供应稳定性
常用慢病药供应稳定性
取药/配药便利性
取药/配药便利性
药品价格和报销便利性
药品价格和报销便利性
医务人员或药师用药解释清楚程度
医务人员或药师用药解释清楚程度
用药问题咨询便利性
用药问题咨询便利性
慢病用药连续性
慢病用药连续性
基层药学服务总体满意度
基层药学服务总体满意度
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17. 您最希望基层医疗机构改进哪些方面?【最多选择5项】
增加常用慢病药品种类
减少缺药、断药情况
提供更详细的用药指导
开展医生/药师用药咨询服务
建立电话/微信用药咨询
提供长期处方或延伸处方服务
改善报销流程
增加老年人用药指导
其他:
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