6-2-9 高血压患者真实性、规范性和血压控制核查表

含AI生成内容
本问卷用于核查高血压患者健康管理的真实性、规范性及血压控制情况，请根据实际情况如实填写。
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1.
档案编号
*
2.
性别
男
女
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3.
姓名
*
4.
联系方式
*
5.
居住地-县（区）
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6.
居住地-乡镇（社区）
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7.
居住地-街道（居委会/村）
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8.
联系结果
联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）
联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）
未联系上（失访，结束问卷）
未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）
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9.
回答者与核查对象关系
本人
家属
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10.
核查对象确诊慢性病类型
高血压
高血压 糖尿病
高血压 其他疾病
无高血压（档案不真实，结束问卷）
不知道（失访，结束问卷）
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11.
过去一年是否接受基层体检
体检过
未体检，无人告知
未体检，知晓但没时间/没必要
未体检，其他原因
记不清（失访，结束问卷）
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12.
过去一年是否接受基层随访
随访过
未随访，不知道有服务
未随访，知晓但没时间/没必要
未随访，其他原因
记不清（失访，结束问卷）
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13.
体检随访服务是否免费
是
不是
不清楚
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14.
若收费，填写收费金额、收费原因
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15.
获取公卫服务渠道【多选题】
报纸、电视、广播
基层医疗机构宣传栏/宣传单
社区宣传栏/告示
健康宣传活动
医务人员入户宣传
互联网等线上途径
其他
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16.
渠道为其他请注明
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17.
现有服务能否满足需求
完全满足
基本满足
不能满足
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18.
不能满足需增加哪些服务
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19.
公卫服务整体满意度
完全满意
满意
一般，说不好
不满意
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20.
档案记录与访谈核对情况
全部相符
存在不符
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22.
现场实测患者当前血压值（单位：mmHg）
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23.
现场血压控制情况
达标
不达标
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24.
系统档案年度末次随访血压值（单位：mmHg）
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25.
档案末次随访血压控制情况
达标
不达标
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26.
访谈整体状态
不失访
失访
失访，电话错号/空号
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27.
档案真实性判定
真实
不真实
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28.
年度体检记录存在问题（多选，任意一项即不合格）【多选题】
体检记录完整无问题
有体检记录，但未测血压
有体检记录，未填写现存健康问题
有体检记录，健康评价错误
有体检记录，危险因素控制填写错误
本年度无体检记录
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29.
年度随访频次是否达标国家规范
达到规范频次
未达到规范频次（不合格）
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30.
末次随访空/漏/错项栏目（多选，≥2项或血压空白判定不合格）【多选题】
随访日期
症状
血压数值
生活方式指导
服药依从性
随访分类
用药记录
医生签名
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31.
连续两次血压不达标是否按规范建议转诊
是
否（不合格）
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32.
档案综合判定
合格
不合格
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33.
家庭医生签约情况
系统已完成签约
签约服务真实性存疑
问卷星提供技术支持
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