学生心理健康档案调查问卷

一、 个人基本情况
本次问卷收集的信息，只用于学生一生一表一档建档，不另作他用。信息只有班主任能查看，其他家长看不到，请放心填写。
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1.
1. 姓名（学生姓名）:
*
2.
2. 性别:
男
女
*
3.
3. 民族:
*
4.
5. 出生年月（如2010-05）:
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5.
6. 身份证号:
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6.
7. 是否独生子女:
是
否
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7.
8. 籍贯（如云南省寻甸县）:
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8.
9. 现住址:
*
9.
10. 爱好特长:
*
10.
11. 性格特点（如外向、内向、开朗、稳重等）:
*
11.
12. 家长联系电话（手机号）:
二、 个人身体状况
*
12.
13. 血型:
O型
A型
B型
AB型
*
13.
14. 健康状况:
健康
一般
较差
*
14.
15. 身体发育状况:
良好
一般
迟缓
其他
*
15.
16. 既往病史（是否有过严重疾病或慢性病，如无填“无”）:
*
16.
17. 生理缺陷（如有，请如实简要填写，如无填“无”）:
三、 家庭状况
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17.
18. 家庭总人口数（人）:
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18.
19. 家庭宗教信仰（如无则填“无”）:
*
19.
20. 家庭经济状况（家庭年收入:万元/年）:
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20.
21. 父亲名字:
*
21.
22. 父亲年龄:
*
22.
23. 父亲职业（经商/打工/上班/务农）:
*
23.
24. 父亲文化程度（小学/初中/高中/大学）:
*
24.
25. 母亲名字:
*
25.
26. 母亲年龄:
*
26.
27. 母亲职业（经商/打工/上班/务农）:
*
27.
28. 母亲文化程度（小学/初中/高中/大学）:
*
28.
29. 居住环境:
较好
一般
差
*
29.
30. 家庭气氛:
较好
一般
差
*
30.
31. 家庭类型:
核心家庭
单亲家庭
离异家庭
留守家庭
*
31.
32. 家庭其他成员情况说明（如爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人）:
四、 学习、生活及人际交往状况
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32.
33. 学习成绩:
很好
较好
一般
较差
很差
*
33.
34. 学习态度:
很好
较好
一般
较差
很差
*
34.
35. 考试心理:
很好
较好
一般
较差
很差
*
35.
36. 自控能力:
很好
较好
一般
较差
很差
*
36.
37. 睡眠状况:
很好
较好
一般
较差
很差
*
37.
38. 业余活动（是否丰富/积极）:
很好
较好
一般
较差
很差
*
38.
39. 班干部锻炼（担任班干部时的表现和感受）:
很好
较好
一般
较差
很差
*
39.
40. 各项获奖情况:
很好
较好
一般
较差
很差
*
40.
41. 与父母家人关系:
很好
较好
一般
较差
很差
*
41.
42. 与老师关系:
很好
较好
一般
较差
很差
*
42.
43. 与同学关系:
很好
较好
一般
较差
很差
五、 成长经历与困惑
*
43.
44. 成长经历（难忘、鼓励、自信、进步的一件事）:
*
44.
45. 失败经历（难忘、消极、造成阴影的一件事）:
*
45.
46. 个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼 【多选题】
学习很努力，成绩不理想
父母限制和伙伴交往、游玩
人际关系紧张
没有知心朋友
无缘无故被别人取笑欺负
(父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停
身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四
犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂
同学不尊重自己，给自己起绰号
无
其他（请说明）
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