社区老年人对“基本养老服务清单”知晓度及需求满意度调查问卷

一、基础个人信息(共5题)
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1.
您的性别:
A.男
B.女
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2.
您的年龄:
A.60-69周岁
B.70-79周岁
C.80-89周岁
D.
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3.
目前居住状态:
A.独自独居
B.仅和配偶同住
C.和子女/晚辈
D.其他
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4.
日常身体自理能力:
A.完全生活自理
B.轻度不便、少量日常活动需
C.中度失能、多数活动需要专人照料
D.重度失
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5.
您的文化程度:
A.未接受正规教育
B.小学学历
C.初中学历
D.高中/中专学历
E.大专及以上学历
二、基本养老服务知晓程度调查(共7题)
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6.
您是否听说过国家、社区推出的《基本养老服
务清单》相关政策?
A.完全没有听过B.偶尔略有耳闻C.大致了解
内容
D.非常熟悉清楚
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7.
您主要通过什么渠道了解养老服务相关消息?
(单选最主要渠道)
A.社区公告、工作人员上门告知B.子女、亲友
邻里介绍
C.电视、广播等传统媒体D.手机短视频、网络
平台
E.养老服务机构宣传F.从未主动了解过
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8.
您知晓社区提供以下哪些基础养老服务?(可多【多选题】
选)
A.老年食堂、助餐送餐配餐B.助浴、助洁、上
门家政帮扶
C.免费/优惠老年健康体检、慢病随访
D.定期
独居老人上门巡访关爱
E.基础康复护理、理疗服务F.老年文体娱乐、
兴趣课堂
G.心理疏导、精神慰藉陪伴
H.以上服务均不清楚
*
9.
您认为社区对基本养老服务的政策宣传力度怎
么样?
A.几乎没有宣传B.宣传很少、很难看到
C.宣传一般、偶尔能看到D.宣传很充分、随处
都能了解
*
10.
您是否清楚基本养老服务的申请条件、办理门
槛?
A.完全不清楚B.只知道一点点C.基本清楚
D.非常清楚办理全流程
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11.
您了解当前针对高龄、失能、困难老人的专项
养老补贴政策吗?
A.完全不了解B.听说过但不了解细节C.大致
了解D.非常了解
三、养老服务使用与实际需求情况(共7题)
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12.
您本人是否曾经使用/享受过社区提供的基本
养老服务?
A.从来没有使用过B.偶尔体验过1-2次
C.定期、经常享受相关服务
D.长期固定使用多
项服务
*
13.
您更希望养老服务的提供形式是?
A.工作人员上门居家服务
B.社区集中养老服务
C.就近日间照料中心
D.机构集中托管照料
*
14.
你身边的亲友、邻里是否有在使用社区基本养
老服务?
A.几乎没人在用
B.少数人在用
C.很多长辈都在使用
*
15.
你对社区养老服务项目种类丰富度评分:
口2分
3分
05分
口1分
4分
*
16.
你对养老服务价格、补贴收费合理性评分:
3分
4分
5分
1分
口2分
*
17.
您对养老服务工作人员专业度、服务态度评
分:
3分
02分
4分
口5分
1分
*
18.
您对养老服务响应速度、上门及时性评分:
2分
3分
05分
01分
4分
*
19.
您对养老服务场地设施、环境安全程度评分:
5分
口1分
口2分
*
20.
您是否了解基本养老服务清单政策
A.完全不知
B.略有耳闻
C.基本了解
D.十分清楚
*
21.
您身边老人参与社区养老服务情况
A.无人参与
B.少数参与
C.多数参与
D.不清楚
*
22.
您对社区紧急救援养老服务是否有需求
A.毫无需求
B.需求较小
C.一般需求
D.迫切需求
*
23.
您是否愿意参加社区老年文体活动
A.不愿意
B.偶尔愿意
C.愿意参加
D.积极参与
*
24.
您希望增加医疗上门问诊养老服务
A.不希望
B.无所谓
C.希望
D.非常希望
*
25.
你愿意参加社区老年文体活动
A.不愿意B.偶尔愿意C.愿意参加D.积极参与
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