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TAVI术后3年预后情况调查[非糖尿病]
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本问卷旨在收集经导管主动脉瓣置换术（TAVI）患者的临床资料及术后3年预后信息，用于分析糖尿病对TAVI术后短期预后的影响。请根据患者实际情况准确填写，所有信息将严格保密。
1.
患者基本信息
姓名：
姓名：
住院号：
住院号：
入院日期：
入院日期：
籍贯
籍贯
联系方式
联系方式
2.
性别
男
女
3.
年龄
单位：岁
4.
民族
如：汉族、回族等
5.
体格检查指标
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
收缩压（mmHg）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
舒张压（mmHg）
心率（次/分）
心率（次/分）
6.
症状
心绞痛
劳力性呼吸困难
晕厥
无
7.
既往疾病史
是
否
心肌梗死
心肌梗死
冠心病/心绞痛
冠心病/心绞痛
高血压
高血压
高脂血症
高脂血症
心力衰竭
心力衰竭
脑梗/TIA
脑梗/TIA
外周血管疾病
外周血管疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
房颤
房颤
肾功能不全
肾功能不全
其他
其他
8.
其他疾病史备注
若勾选“其他”，请具体说明疾病名称
9.
心脏手术史
是
否
既往PCI术
既往PCI术
既往冠脉搭桥术
既往冠脉搭桥术
既往起搏器植入
既往起搏器植入
既往主动脉瓣手术
既往主动脉瓣手术
其他
其他
10.
其他心脏手术史备注
若勾选“其他”，请具体说明手术类型
11.
生活习惯
是
否
吸烟史
吸烟史
饮酒史
饮酒史
12.
烟酒史时长
若未吸烟/饮酒可不填
吸烟时长（年）
吸烟时长（年）
饮酒时长（年）
饮酒时长（年）
13.
术后抗血小板/抗凝药物使用
是
否
阿司匹林
阿司匹林
氯吡格雷
氯吡格雷
替格瑞洛
替格瑞洛
吲哚布芬
吲哚布芬
NOAC
NOAC
华法林
华法林
其他
其他
14.
其他抗血小板/抗凝药物备注
若勾选“其他”，请具体说明药物名称
15.
术后降压药物使用
是
否
钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂
ACEI/ARB
ACEI/ARB
ARNI
ARNI
利尿剂
利尿剂
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
α受体阻滞剂
其他
其他
16.
其他降压药物备注
若勾选“其他”，请具体说明药物名称
17.
术后降脂药物使用
是
否
他汀类药物
他汀类药物
胆固醇吸收抑制剂
胆固醇吸收抑制剂
PCSK9i
PCSK9i
贝特类药物
贝特类药物
其他
其他
18.
其他降脂药物备注
若勾选“其他”，请具体说明药物名称
19.
术后降糖药物使用
是
否
磺脲类药物
磺脲类药物
非磺脲类药物（瑞格列奈）
非磺脲类药物（瑞格列奈）
双胍类药物
双胍类药物
α糖苷酶抑制剂
α糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类
DPP4i
DPP4i
SGLT2i
SGLT2i
GLP-1RA
GLP-1RA
胰岛素
胰岛素
其他
其他
20.
其他降糖药物备注
若勾选“其他”，请具体说明药物名称
21.
其他心血管药物使用
是
否
RASS系统阻滞剂（螺内酯）
RASS系统阻滞剂（螺内酯）
22.
其他心血管药物备注
若有上述未提及的药物，请补充说明
23.
血常规检查（术前）
白细胞（10⁹/L）
白细胞（10⁹/L）
中性粒细胞百分率（%）
中性粒细胞百分率（%）
中性粒细胞绝对值（10⁹/L）
中性粒细胞绝对值（10⁹/L）
淋巴细胞百分率（%）
淋巴细胞百分率（%）
淋巴细胞绝对值（10⁹/L）
淋巴细胞绝对值（10⁹/L）
红细胞总数（10¹²/L）
红细胞总数（10¹²/L）
血红蛋白（g/L）
血红蛋白（g/L）
血小板（10⁹/L）
血小板（10⁹/L）
24.
血生化检查（术前）
白蛋白（g/L）
白蛋白（g/L）
球蛋白（g/L）
球蛋白（g/L）
丙氨酸氨基转移酶（U/L）
丙氨酸氨基转移酶（U/L）
天冬氨酸氨基转移酶（U/L）
天冬氨酸氨基转移酶（U/L）
碱性磷酸酶（U/L）
碱性磷酸酶（U/L）
钾（mmol/L）
钾（mmol/L）
钙（mmol/L）
钙（mmol/L）
磷（mmol/L）
磷（mmol/L）
葡萄糖（mmol/L）
葡萄糖（mmol/L）
尿素氮（mmol/L）
尿素氮（mmol/L）
肌酐（μmol/L）
肌酐（μmol/L）
eGFR（ml/(min·1.73m²)）
eGFR（ml/(min·1.73m²)）
尿酸（μmol/L）
尿酸（μmol/L）
乳酸脱氢酶（U/L）
乳酸脱氢酶（U/L）
同型半胱氨酸（μmol/L）
同型半胱氨酸（μmol/L）
总胆固醇（mmol/L）
总胆固醇（mmol/L）
甘油三脂（mmol/L）
甘油三脂（mmol/L）
脂蛋白a（mg/dL）
脂蛋白a（mg/dL）
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
非高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
非高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
25.
术前NT-proBNP
单位：pg/mL
26.
NYHA心功能分级
I级
II级
II-III级
III级
IV级
27.
心梗三项
高敏肌钙蛋白I(hs-Tni)（ng/ml）
高敏肌钙蛋白I(hs-Tni)（ng/ml）
CK-MB(ng/ml)
CK-MB(ng/ml)
肌红蛋白MYO(ng/ml)
肌红蛋白MYO(ng/ml)
28.
糖尿病相关指标（术前）
糖化血红蛋白（%）
糖化血红蛋白（%）
空腹C肽（nmol/L）
空腹C肽（nmol/L）
空腹胰岛素（mIU/L）
空腹胰岛素（mIU/L）
餐后2小时血糖
餐后2小时血糖
29.
入院心电图
30.
STS评分
31.
术前心脏超声检查时间
32.
术前心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
SV（ml）
EF（%）
EF（%）
FS（%）
FS（%）
CO（l/min）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
CI（l/min·m²）
33.
术前主动脉瓣病变情况
是
否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
34.
主动脉瓣瓣口面积
单位：cm²
35.
主动脉瓣狭窄程度
轻
轻中
中
中重
重
无
36.
主动脉瓣反流程度
轻
轻中
中
中重
重
无
37.
主动脉瓣二尖瓣畸形
是
否
38.
二尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重
无
39.
三尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重
无
40.
TAVI手术时间
41.
瓣膜类型
球扩瓣
自膨瓣
42.
手术转归
好转
死亡
其他
43.
植入瓣膜直径
23mm
26mm
29mm
32mm
其他
44.
术中使用造影剂威视派克
45.
术后即刻并发症
是
否
新发LBBB
新发LBBB
新发RBBB
新发RBBB
III°AVB
III°AVB
急性冠状动脉闭塞
急性冠状动脉闭塞
外周血管并发症
外周血管并发症
输血治疗
输血治疗
AKI
AKI
46.
术后即刻并发症备注
若有上述未提及的并发症，请补充说明
术后即刻心脏超声检查
47.
术后首次心脏超声检查时间
48.
术后首次心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
SV（ml）
EF（%）
EF（%）
FS（%）
FS（%）
CO（l/min）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
CI（l/min·m²）
49.
术后首次主动脉瓣情况
是
否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
瓣周漏
50.
术后首次主动脉瓣瓣口面积
单位：cm²
51.
术后首次即刻主动脉瓣狭窄程度
轻
轻中
中
中重
重
无
52.
术后首次主动脉瓣反流程度
轻
轻中
中
中重
重
无
53.
术后首次瓣周漏程度
如：轻度、中度、重度，若无瓣周漏可不填
54.
术后二尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重
无
55.
术后三尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重
无
56.
术后首次NT-proBNP
单位：pg/mL
术后30天随访情况
57.
术后30天心脏超声检查时间
58.
术后30天心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
SV（ml）
EF（%）
EF（%）
FS（%）
FS（%）
CO（l/min）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
CI（l/min·m²）
59.
术后30天主动脉瓣情况
是
否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
瓣周漏
60.
术后30天瓣周漏程度
如：轻度、中度、重度，若无瓣周漏可不填
61.
术后30天二尖瓣关闭不全
轻度
轻中度
中度
中重度
重度
无
62.
术后30天三尖瓣关闭不全
轻度
轻中度
中度
中重度
重度
无
63.
术后30天NT-proBNP
单位：pg/mL
64.
术后30天糖化血红蛋白
65.
病情变化再就诊时间
66.
方式
门诊
住院
67.
再就诊原因
术后3个月随访情况
68.
术后3个月心脏超声检查时间
69.
术后3个月心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
SV（ml）
EF（%）
EF（%）
FS（%）
FS（%）
CO（l/min）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
CI（l/min·m²）
70.
术后3个月主动脉瓣情况
是
否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
瓣周漏
71.
术后3个月瓣周漏程度
如：轻度、中度、重度，若无瓣周漏可不填
72.
术后3个月二尖瓣关闭不全
轻度
轻中度
中度
中重度
重度
无
73.
术后3个月三尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重
无
74.
术后3个月NT-proBNP
单位：pg/mL
75.
术后3月糖化血红蛋白
术后6个月随访情况
76.
术后6个月心脏超声检查时间
77.
术后6个月心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
SV（ml）
EF（%）
EF（%）
FS（%）
FS（%）
CO（l/min）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
CI（l/min·m²）
78.
术后6个月主动脉瓣情况
是
否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
瓣周漏
79.
术后6个月瓣周漏程度
如：轻度、中度、重度，若无瓣周漏可不填
80.
术后6月二尖瓣关不不全
轻度
轻中度
中度
中重度
重度
无
81.
术后6月三尖瓣关闭不全
轻度
轻中度
中度
中重度
重度
无
82.
术后6个月NT-proBNP
单位：pg/mL
83.
术后6月糖化血红蛋白
选项1
选项2
术后9个月随访情况
84.
术后9个月心脏超声检查时间
85.
术后9个月心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
SV（ml）
EF（%）
EF（%）
FS（%）
FS（%）
CO（l/min）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
CI（l/min·m²）
86.
术后9个月主动脉瓣情况
是
否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
瓣周漏
87.
术后9个月瓣周漏程度
如：轻度、中度、重度，若无瓣周漏可不填
88.
术后9月二尖瓣关闭不全
轻度
轻中度
中度
中重度
重度
无
89.
术后9月三尖瓣关闭不全
轻度
轻中度
中度
中重度
重度
无
90.
术后9个月NT-proBNP
单位：pg/mL
91.
术后9月糖化血红蛋白
术后1年随访情况
92.
术后1年心脏超声检查时间
93.
术后1年心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
SV（ml）
EF（%）
EF（%）
FS（%）
FS（%）
CO（l/min）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
CI（l/min·m²）
94.
术后1年主动脉瓣情况
是
否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
瓣周漏
95.
术后1年瓣周漏程度
如：轻度、中度、重度，若无瓣周漏可不填
96.
术后1年二尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重
无
97.
术后1年三尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重度
无
98.
术后1年NT-proBNP
单位：pg/mL
99.
术后1年糖化血红蛋白
术后2年随访情况
100.
术后2年心脏超声检查时间
101.
术后2年心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
SV（ml）
EF（%）
EF（%）
FS（%）
FS（%）
CO（l/min）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
CI（l/min·m²）
102.
术后2年主动脉瓣情况
是
否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
瓣周漏
103.
术后2年瓣周漏程度
如：轻度、中度、重度，若无瓣周漏可不填
104.
术后2年二尖瓣关闭不全
轻
轻重
中
中重
重
无
105.
术后2年三尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重
无
106.
术后2年NT-proBNP
单位：pg/mL
107.
术后2年糖化血红蛋白
术后3年随访情况
108.
术后3年心脏超声检查时间
109.
术后3年心脏超声参数
主动脉瓣环内径（mm）
主动脉瓣环内径（mm）
窦部内径（mm）
窦部内径（mm）
升主动脉内径（mm）
升主动脉内径（mm）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣峰值流速（m/s）
主动脉瓣压差（mmHg）
主动脉瓣压差（mmHg）
左房前后径（mm）
左房前后径（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
左心室室间隔厚度（mm）
舒张末径（mm）
舒张末径（mm）
EDV（ml）
EDV（ml）
收缩末径（mm）
收缩末径（mm）
ESV（ml）
ESV（ml）
后壁厚度（mm）
后壁厚度（mm）
SV（ml）
SV（ml）
EF（%）
EF（%）
FS（%）
FS（%）
CO（l/min）
CO（l/min）
CI（l/min·m²）
CI（l/min·m²）
110.
术后3年主动脉瓣情况
是
否
主动脉瓣钙化
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
瓣周漏
瓣周漏
111.
术后3年瓣周漏程度
如：轻度、中度、重度，若无瓣周漏可不填
112.
术后3年二尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重
无
113.
术后3年三尖瓣关闭不全
轻
轻中
中
中重
重
无
114.
术后3年NT-proBNP
单位：pg/mL
115.
术后3年糖化血红蛋白
116.
主要终点事件（术后3年内）
是
否
全因死亡
全因死亡
心原性死亡
心原性死亡
117.
主要终点事件发生时间
格式：yyyy/mm/dd，未发生者可不填
全因死亡时间
全因死亡时间
心原性死亡时间
心原性死亡时间
118.
次要终点事件（术后3年内）
是
否
卒中
卒中
心衰住院
心衰住院
非致命性心肌梗死
非致命性心肌梗死
主动脉瓣再次手术
主动脉瓣再次手术
出血
出血
起搏器植入
起搏器植入
急性肾衰竭
急性肾衰竭
新发心房颤动
新发心房颤动
肺部感染
肺部感染
胸腔积液
胸腔积液
心包积液
心包积液
119.
卒中类型
缺血性
出血性
120.
主动脉瓣再次手术类型
SAVR
TAVR
无
121.
次要终点事件发生时间
格式：yyyy/mm/dd，未发生者可不填
卒中发生时间
卒中发生时间
心衰住院时间
心衰住院时间
非致命性心肌梗死时间
非致命性心肌梗死时间
主动脉瓣再次手术时间
主动脉瓣再次手术时间
出血发生时间
出血发生时间
起搏器植入时间
起搏器植入时间
急性肾衰竭发生时间
急性肾衰竭发生时间
新发心房颤动发生时间
新发心房颤动发生时间
122.
围术期血管入路严重并发症
切口愈合不佳
髂动脉血管夹层
开胸抢救
腹膜后血肿
无
123.
患者特殊情况说明
如有其他需要补充的患者特殊情况，请在此说明
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TAVI术后3年预后情况调查[非糖尿病]
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