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2023年住院病历内涵质量医院自查表
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填报说明:
1. 各级各类医疗机构按要求每季度自查住院病历内涵质量重点指标。
2. 自查结果上报截止时间:一季度-4月10日前;二季度-7月10日前;三季度-10月10日前;四季度-次年1月10日前。
3. 每家医院每季度自查不少于出院病历的2%。其中,手术病历不少于100份。
4. 医疗机构信息、填报人信息等基础数据项不允许空项。
5. 必查指标(5项)不允许空项。
6. 医疗机构可选查其他病历内涵指标,并上报自查结果。
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省份
请选择
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北京
重庆
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甘肃
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黑龙江
河南
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湖南
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江西
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宁夏
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山东
上海
山西
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四川
天津
新疆
西藏
云南
浙江
兵团
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医院名称
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医院级别
三级
二级
一级
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医院等级
甲等
乙等
未定级
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医院性质
公立
民营
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医院类型
综合
专科
其他
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核查病历出院日期(季度)
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
必查指标(5项)
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1.CT/MRI检查记录符合率
核查病历数
核查病历数
其中: CT/MRI检查记录符合病历数
其中: CT/MRI检查记录符合病历数
CT/MRI检查记录符合率%
CT/MRI检查记录符合率%
*
2.抗菌药物使用记录符合率
核查病历数
核查病历数
其中:抗菌药物使用记录符合病历数
其中:抗菌药物使用记录符合病历数
抗菌药物使用记录符合率%
抗菌药物使用记录符合率%
*
3.手术相关记录完整率
核查手术病历数
核查手术病历数
其中:手术相关记录完整病历数
其中:手术相关记录完整病历数
手术相关记录完整率%
手术相关记录完整率%
*
4.主要诊断编码正确率
核查病历数
核查病历数
其中:主要诊断编码正确病历数
其中:主要诊断编码正确病历数
主要诊断编码正确率%
主要诊断编码正确率%
*
5.不合理复制病历发生率
核查病历数
核查病历数
其中:不合理复制病历数
其中:不合理复制病历数
不合理复制病历发生率%
不合理复制病历发生率%
选查指标(22项)
1.住院病案管理人员月均负担出院患者病历数
住院病案管理人员实际工作总月数
住院病案管理人员实际工作总月数
出院患者病历总数
出院患者病历总数
住院病案管理人员月均负担出院患者病历数
住院病案管理人员月均负担出院患者病历数
2.门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数
门诊病案管理人员实际工作总月数
门诊病案管理人员实际工作总月数
门诊患者病历总数
门诊患者病历总数
门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数
门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数
3.病案编码人员月均负担出院患者
病案编码人员实际工作总月数
病案编码人员实际工作总月数
出院患者病历总数
出院患者病历总数
病案编码人员月均负担出院患者
病案编码人员月均负担出院患者
4.入院记录 24 小时内完成率
核查病历数
核查病历数
其中:入院记录在患者入院24小时内完成病历数
其中:入院记录在患者入院24小时内完成病历数
入院记录 24 小时内完成率%
入院记录 24 小时内完成率%
5.手术记录 24 小时内完成率
核查病历数
核查病历数
其中:手术记录在患者手术后24小时内完成病历数
其中:手术记录在患者手术后24小时内完成病历数
手术记录 24 小时内完成率%
手术记录 24 小时内完成率%
6.出院记录 24 小时内完成率
核查病历数
核查病历数
其中:出院记录在患者出院后24小时内完成病历数
其中:出院记录在患者出院后24小时内完成病历数
出院记录 24 小时内完成率%
出院记录 24 小时内完成率%
7.病案首页 24 小时内完成率
核查病历数
核查病历数
其中:病案首页在患者出院后24小时内完成病历数
其中:病案首页在患者出院后24小时内完成病历数
病案首页 24 小时内完成率%
病案首页 24 小时内完成率%
8.病理检查记录符合率
核查病历数
核查病历数
其中: 病理检查记录符合病历数
其中: 病理检查记录符合病历数
病理检查记录符合率%
病理检查记录符合率%
9.细菌培养检查记录符合率
核查病历数
核查病历数
其中:细菌培养检查记录符合病历数
其中:细菌培养检查记录符合病历数
细菌培养检查记录符合率%
细菌培养检查记录符合率%
10.恶性肿瘤化学治疗记录符合率
核查病历数
核查病历数
其中:恶性肿瘤化学治疗记录符合病历数
其中:恶性肿瘤化学治疗记录符合病历数
恶性肿瘤化学治疗记录符合率%
恶性肿瘤化学治疗记录符合率%
11.恶性肿瘤放射治疗记录符合率
核查病历数
核查病历数
其中:恶性肿瘤放射治疗记录符合病历数
其中:恶性肿瘤放射治疗记录符合病历数
恶性肿瘤放射治疗记录符合率%
恶性肿瘤放射治疗记录符合率%
12.植入物相关记录符合率
核查病历数
核查病历数
其中:植入物相关记录符合病历数
其中:植入物相关记录符合病历数
植入物相关记录符合率%
植入物相关记录符合率%
13.临床用血相关记录符合率
核查病历数
核查病历数
其中:临床用血相关记录符合病历数
其中:临床用血相关记录符合病历数
临床用血相关记录符合率%
临床用血相关记录符合率%
14.医师查房记录完整率
核查病历数
核查病历数
其中:医师查房记录完整病历数
其中:医师查房记录完整病历数
医师查房记录完整率%
医师查房记录完整率%
15.患者抢救记录及时完成率
核查病历数
核查病历数
其中:患者抢救记录及时完成病历数
其中:患者抢救记录及时完成病历数
患者抢救记录及时完成率%
患者抢救记录及时完成率%
16.出院患者病历2日归档率
出院患者病历总数
出院患者病历总数
2个工作日内完成归档的出院患者病历数
2个工作日内完成归档的出院患者病历数
出院患者病历2日归档率%
出院患者病历2日归档率%
17.出院患者病历归档完整率
出院患者病历总数
出院患者病历总数
归档病历内容完整病历数
归档病历内容完整病历数
出院患者病历归档完整率%
出院患者病历归档完整率%
18.主要诊断填写正确率
核查病历数
核查病历数
其中:主要诊断填写正确病历数
其中:主要诊断填写正确病历数
主要诊断填写正确率%
主要诊断填写正确率%
19.主要手术填写正确率
核查病历数
核查病历数
其中:主要手术填写正确病历数
其中:主要手术填写正确病历数
主要手术填写正确率%
主要手术填写正确率%
20.主要手术编码正确率
核查病历数
核查病历数
其中:主要手术编码正确病历数
其中:主要手术编码正确病历数
主要手术编码正确率%
主要手术编码正确率%
21.知情同意书规范签署率
核查病历数
核查病历数
其中:知情同意书规范签署病历数
其中:知情同意书规范签署病历数
知情同意书规范签署率%
知情同意书规范签署率%
22.甲级病历率
核查病历数
核查病历数
其中:甲级病历数
其中:甲级病历数
甲级病历率%
甲级病历率%
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基本信息:
填报人姓名
填报人姓名
填报人科室
填报人科室
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科室负责人
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