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日喀则市城镇职工流行病学调查表
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您好！这是一份日喀则市城镇职工流行病学调查表，旨在了解您的基本情况、健康状况等信息。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。感谢您的支持与配合！
*
1.
基本信息
编号
编号
姓名
姓名
身份证号码
身份证号码
年龄
年龄
民族
民族
所在区县
所在区县
所在单位
所在单位
职业
职业
联系电话
联系电话
*
2.
性别
男
女
*
3.
您的生日是
*
4.
目前的婚姻状况
未婚
已婚
同居
分居/离婚
丧偶
*
5.
您的最高学历
小学以下
小学毕业
初中毕业
高中/中专（或同等学历）毕业
大学/大学预科毕业
研究生毕业
二、海拔与居住情况
*
6.
工作单位所在地区平均海拔（米）
由调查人员根据区县填写，根据GPS测量结果
*
7.
您一直居住在这个地方吗？
是
否
*
8.
在本区县居住年限
年
*
9.
是否有在其他高海拔地区长期居住经历
是
否
*
10.
若有其他高海拔地区长期居住经历，请注明地区及居住年限
三、氧饱和度检测（坐位，静息5分钟，取干燥的无名指测量）
*
11.
氧饱和度测量值（%）
平均氧饱和度由调查人员计算填写
第一次测量氧饱和度 - A设备
第一次测量氧饱和度 - A设备
第一次测量氧饱和度 - B设备
第一次测量氧饱和度 - B设备
第一次测量氧饱和度 - C设备
第一次测量氧饱和度 - C设备
第二次测量氧饱和度 - A设备
第二次测量氧饱和度 - A设备
第二次测量氧饱和度 - B设备
第二次测量氧饱和度 - B设备
第二次测量氧饱和度 - C设备
第二次测量氧饱和度 - C设备
第三次测量氧饱和度 - A设备
第三次测量氧饱和度 - A设备
第三次测量氧饱和度 - B设备
第三次测量氧饱和度 - B设备
第三次测量氧饱和度 - C设备
第三次测量氧饱和度 - C设备
平均氧饱和度 - A设备
平均氧饱和度 - A设备
平均氧饱和度 - B设备
平均氧饱和度 - B设备
平均氧饱和度 - C设备
平均氧饱和度 - C设备
12.
测量时间：
年
月
日 上午
点
分
*
四、健康状况调查
（一）既往病史
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13.
疾病患病情况
是
否
高血压
高血压
冠心病
冠心病
糖尿病
糖尿病
三尖瓣反流
三尖瓣反流
肺动脉高压
肺动脉高压
高原性心脏病
高原性心脏病
高原红细胞增多症
高原红细胞增多症
失眠症
失眠症
睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征
下肢静脉血栓
下肢静脉血栓
肺动脉栓塞
肺动脉栓塞
其他
其他
*
14.
疾病确诊时间
高血压
高血压
冠心病
冠心病
糖尿病
糖尿病
三尖瓣反流
三尖瓣反流
肺动脉高压
肺动脉高压
高原性心脏病
高原性心脏病
高原红细胞增多症
高原红细胞增多症
失眠症
失眠症
睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征
下肢静脉血栓
下肢静脉血栓
肺动脉栓塞
肺动脉栓塞
其他
其他
*
15.
疾病治疗情况
高血压
高血压
冠心病
冠心病
糖尿病
糖尿病
高原性心脏病
高原性心脏病
高原红细胞增多症
高原红细胞增多症
失眠症
失眠症
睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征
下肢静脉血栓
下肢静脉血栓
肺动脉栓塞
肺动脉栓塞
其他
其他
*
16.
三尖瓣反流程度（如选择是）
轻
中
重
*
17.
肺动脉高压程度（如选择是）
轻
中
重
*
18.
其他疾病名称（如选择是）
（二）近期身体不适症状（近一个月内）
*
19.
症状出现频率
无
偶尔
经常
头痛
头痛
头晕
头晕
呼吸困难
呼吸困难
心悸
心悸
乏力
乏力
其他
其他
*
20.
其他身体不适症状（如选择有）
（三）近一年体检情况
*
21.
体检项目检查结果
正常
异常
心电图
心电图
血常规
血常规
肺功能
肺功能
肾功能
肾功能
其他
其他
*
22.
体检异常情况描述
心电图
心电图
血常规
血常规
肺功能
肺功能
肾功能
肾功能
其他
其他
*
23.
其他体检项目名称（如选择异常）
五、其他信息
*
24.
是否定期进行健康体检
是
否
*
25.
体检频率
*
26.
是否有吸氧习惯
是
否
*
27.
吸氧频率及时长
*
28.
是否服用抗高原反应药物
是
否
*
29.
药物名称及服用频率
*
30.
其他需要说明的情况
*
31.
调查信息
调查员签名
调查员签名
调查日期
调查日期
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