暑期陪诊服务调查问卷

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1.
你的姓名（志愿者）
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2.
您的年龄是【多选题】
64岁及以下
65-74岁
75-84岁
85岁以上
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3.
您的性别
男
女
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4.
您所在城市
宁波
杭州
温州
金华
绍兴
其他
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5.
您目前的居住情况是？
独自居住
与老伴共同居住
与子女共同居住
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6.
 您目前的健康状况如何？
健康状况良好
患有慢性基础疾病，如糖尿病，高血压等
行动不便
患有重大疾病
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7.
您多久测量一次血压、血糖？
每天
每周
不舒服才测
几乎不测
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8.
您是否清楚自己正在服用的所有药物的名称和用量？
非常清楚
大致知道
不清楚，经常搞混
完全由家人帮忙管
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9.
您平均每月就医次数大概是？
1次以下
2-3次
4-5次
5次以上
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10.
您每次医院就诊时长？
1小时以内
1-2小时
2-4小时
4小时以上
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11.
您对医院就诊服务的满意程度？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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12.
您在就诊过程中是否遇到困难？
是
否
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14.
您对陪诊服务有所了解吗？
不了解
有听说过
有使用过这项服务
15.
您是通过什么渠道使用了陪诊服务？（使用过陪诊服务的填写）
社区
慈善机构
线上平台
医院
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16.
您希望陪诊服务在哪些方面改进（可多选）？【最少选择1项】
预约流程更便捷，能快速匹配陪诊人员
陪诊人员具备更专业的医学知识，解读健康信息更准确
提供更多增值服务、送药上门
陪诊时间更灵活，可根据就医需求随时调整
陪诊人员态度更好，更有耐心
陪诊人员来自可靠机构，团体，保密性好
其他
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17.
您是否需要陪诊服务？
非常需要，每次就医都希望有陪诊
有时需要
不太需要，偶尔特殊情况可能会考虑
完全不需要
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18.
如果有医护专业背景的大学生提供陪诊服务，您的意愿程度？【多选题】
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
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20.
若需要陪诊服务，您希望陪诊人员在就医过程中能提供以下哪些具体帮助（可多选）？【最少选择1项】
协助挂号、缴费、取药等流程
帮忙推轮椅、搀扶上下楼梯等行动辅助
帮忙排队，减少等待时间
医嘱记录，解读医生医嘱与检查报告
陪伴聊天，缓解就医紧张情绪
帮忙联系医生、协调住院等事宜
用药或健康指导，健康知识科普
其他
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21.
您是否愿意为陪诊服务支付合理费用？
非常愿意，只要服务好，费用合适
愿意，但希望费用越低越好
不确定，要看服务质量与费用情况
不愿意
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22.
如果愿意支付，您觉得每次陪诊服务（2小时为例）您接受的价格范围是2
50元以下
51-100元
100-200元
200-300元
300元以上
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23.
你更愿意通过什么渠道获取医疗陪诊服务（可多选）？【最少选择1项】
社区
公益慈善机构
电话预约
微信小程序
手机APP
医院
线下服务点
电商直播平台
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24.
您愿意使用专属陪诊微信小程序吗？
是
否
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25.
您认为医疗陪诊平台还需要提供哪些服务：【最少选择1项】
就医科室指导与挂号
健康档案管理
用药安全咨询
代取药和报告
中医养生建议
语音输入
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26.
您使用陪诊服务平台有什么要求【最少选择1项】
字体放大
精简功能
色彩丰富
操作流程简单
操作提示
其他
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27.
如果推出以下三种年度会员套餐，您最倾向于哪一种？
银卡（399元/年）：1次陪诊+4次代取药+健康档案+用药提醒
金卡（599元/年）：2次陪诊+8次代取药+健康站不限次服务+季度报告
钻石卡（999元/年）：4次陪诊+16次代取药+健康评估+月度报告+优先预约
都不选，我只愿意单次购买
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28.
您认为年度会员套餐每年多少费用比较能接受？
200元以下
200-400元
401-600元
601-800元
800元以上
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29.
如果购买年度会员，最吸引您的增值服务是？（可多选，限2项）【请选择1-2项】
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健康报告归档
不限次健康站咨询
代取药
优先预约金牌陪诊
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