朝阳院区西医门诊科室手卫生依从性观察—WHO通用（1月）

1.
观察者
2.
观察日期
3.
调查方式
抽查或暗访
自查
4.
被观察者姓名/工号
5.
被观察者职业【多选题】
医疗
护理
医技
工勤
其他
6.
选择指征【多选题】
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
7.
措施【多选题】
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
8.
规范与否（当有选择“洗手”/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
9.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
10.
选择指征【多选题】
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
11.
措施【多选题】
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
12.
规范与否（当有选择“洗手”/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
13.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
14.
选择指征【多选题】
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
15.
措施【多选题】
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
16.
规范与否（当有选择“洗手”/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
17.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
18.
选择指征【多选题】
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
19.
措施【多选题】
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
20.
规范与否（当有选择“洗手”/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
21.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
22.
选择指征【多选题】
接触患者前
清洁/无菌操作前
暴露患者体液风险后
接触患者后
接触患者周边环境后
23.
措施【多选题】
洗手
卫生手消毒
未采取措施
未采取措施-戴手套
24.
规范与否（当有选择“洗手”/“卫生手消毒”时填写）
规范
不规范
25.
不规范原因（当有选择“不规范”时填写）【多选题】
洗手步骤不完整
揉搓时间小于15秒
洗手全过程少于40秒
干手不规范
关水龙头不规范
指甲太长
未摘除戒指与手表
未使用洗手液或皂液
洗手时机掌握不对
其他
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