IBD患者口腔卫生习惯及精神健康情况调查

尊敬的患者，您好！我们正在进行一项关于炎症性肠病（IBD）与身心健康的临床随访研究。我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。
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1.
性别
男
女
*
2.
年龄 （最大值100）
*
3.
检查日期
*
4.
编号
请输入您的就诊编号或问卷编号
请您阅读以下问题（5-7），根据您的口腔卫生习惯作答
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5.
使用牙膏刷牙的频率
从不
1次/天
2次/天
3次/天
>4次/天
*
6.
使用牙线的频率
从不
1次/天
2次/天
3次/天
>4次/天
*
7.
使用漱口水频率
从不
1次/天
2次/天
3次/天
>4次/天
请您阅读以下问题（8-20），根据您最近1个月的睡眠情况作答
8.
近1个月您通常晚上上床就寝的时间：时分*
*
9.
近1个月您从就寝到入睡通常需要多久
≤15分
16~30分
31~60分
≥60分
10.
近1个月您通常早上醒来的时间：时分*
11.
近1个月您通常每晚的实际睡眠时间：时分*
*
12.
近1个月，您是否因为下列情况影响睡眠而烦恼
无<1晚/周1~2晚/周≥3晚/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
入睡困难(30分钟内不能入睡)
在晚上睡眠中醒来或早醒
在晚上睡眠中醒来或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感到寒冷
感到寒冷
感到过热
感到过热
做噩梦
做噩梦
出现疼痛
出现疼痛
*
13.
总的来说您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
14.
您使用催眠药物的情况
无
<1晚/周
1~2晚/周
≥3晚/周
*
15.
您在工作、学习、家务等时难以保持清醒吗
无
<1日/周
1~2日/周
≥3日/周
*
16.
您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
17.
您白天会想睡觉吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
18.
您会比期望的时间早醒吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
19.
您白天的情绪如何
正常
轻微低落
显著低落
严重低落
*
20.
您白天体力或精神状态受影响吗
正常
轻微低落
显著低落
严重低落
请您阅读以下各个条目（21-34），根据您近一个月以来的情绪状况，选择在其中最符合您的选项。
*
21.
您是否感到紧张(或痛苦)
几乎所有时候
多数时候
有时
根本没有
*
22.
您对以往感兴趣的事情是否还有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
*
23.
您是否感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
非常肯定且十分严重
有，但是不太严重
有一点，但并不使我苦恼
根本没有
*
24.
您是否能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
25.
您的心中是否充满烦恼
大多数时间是
常常如此
有时如此
偶然如此
*
26.
您是否感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数
*
27.
您是否能够安静而轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
28.
您对自己的仪容(打扮自己)是否失去兴趣
肯定
并不像我应该做到的那样关心
可能不是非常关心
仍像以往一样关心
*
29.
您是否有点坐立不安，好象感到非要活动不可
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
*
30.
您是否对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
*
31.
您是否会突然发现恐慌感
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
*
32.
您是否感到情绪在渐渐低落
几乎所有时间
时常
有时
根本没有
*
33.
您是否会感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
根本没有
有时
经常
大多数时间
*
34.
您是否能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
有时
并非经常
很少
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