留守儿童心理健康调查

您的户籍类型是？

农村

城镇

目前，您的父母双方或一方是否长期（半年以上）在外地务工？

是

否

您的性别？

男

女

您的年龄？

6-8岁

9-11岁

12-14岁

15-16岁

您家中兄弟姐妹的数量（包括自己）？

1人（独生子女）

2人

3人及以上

我希望父母将我接到务工城市就学生活，或返乡陪伴我成长。

是

否

家庭监护与沟通

委托监护人监护履职与相处状况

家庭支持维度

10.

父母不在身边，我不能清晰感受到家人的关爱

非常不符合

非常符合

11.

和照顾我的家人相处，大多时候觉得压抑、别扭

非常不符合

非常符合

12.

家人不愿意倾听我的想法和感受

非常不符合

非常符合

父母沟通与互动

13.

您与父母联系的频率？

每天

每周1-2次

每月1-2次

半年或更久一点

15.

我不愿意主动告诉父母我的心事或烦恼

非常不符合

非常符合

16.

当我取得进步或遇到困难时，父母不会及时给予鼓励、安慰或帮助

非常不符合

非常符合

三、学校与社会支持模块

S1. 学校心理支持

18.

学校有专门的心理老师或心理咨询室，我能方便地寻求心理疏导和帮助

非常不符合

非常符合

19.

当我在学习或生活中遇到困难时，老师不会耐心倾听我的困扰，并及时提供关心与实际帮助

非常不符合

非常符合

S2. 同伴关系

20.

我遇到烦恼时，不会和好朋友倾诉

非常不符合

非常符合

21.

我觉得自己在同学中格格不入

非常不符合

非常符合

S3. 公共服务与社区环境

22.

我所在的乡镇/社区有儿童活动中心、图书馆、体育设施等公共场所

非常不符合

非常符合

23.

我有烦心事需要疏导，社区服务站点或爱心组织等会为我解决问题、提供帮助

非常不符合

非常符合

四、个体状态与行为模块

P1. 心理韧性

24.

遇到困难时，我不知道自己该做什么并努力去解决

非常不符合

非常符合

25.

我倾向于看到事情不好的一面

非常不符合

非常符合

P2. 手机/网络使用行为

26.

我平均每天使用手机或上网的时间大约为？

少于1小时

1-2小时

2-4小时

4小时以上

28.

我会因为玩手机/上网而耽误学习或该做的事

非常不符合

非常符合

P3. 学习适应与自我效能感

29.

我觉得学习是一件有压力、很吃力的事情

非常不符合

非常符合

30.

我不相信通过努力，我可以取得好成绩

非常不符合

非常符合

四、心理支持需求与建议

31.

您目前最需要的心理健康支持是？【多选题】

32.

你最信任、最希望为你提供心理支持的主体是？【多选题】

第二部分心理健康诊断量表

请根据自身情况对以下描述进行评分：1=非常不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=非常符合（“所有题目均正向计分”）

情绪状态维度

33.

我感到情绪低落、不开心

非常不符合

非常符合

34.

我感到焦虑、担心，心里总是不踏实

非常不符合

非常符合

35.

我觉得孤独，没有人能真正理解自己的感受

非常不符合

非常符合

36.

我容易生气、发脾气，很难控制自己的情绪

非常不符合

非常符合

人格发展维度

37.

我觉得自己不如别人，容易自卑、自我否定

非常不符合

非常符合

38.

面对困难和问题时，会选择逃避而不是主动解决

非常不符合

非常符合

39.

不敢在同学、老师面前大胆表达自己的想法和观点

非常不符合

非常符合

40.

对自己的外貌、学习能力、性格等方面感到不满意

非常不符合

非常符合

心理压力维度

41.

担心学习成绩不好，被监护人或老师批评

非常不符合

非常符合

42.

频繁想念外出的父母，心里感到难受

非常不符合

非常符合

43.

生活上没人细心照顾，大小事都要自己打理

非常不符合

非常符合

44.

因缺乏父母的鼓励和情感陪伴，觉得孤单

非常不符合

非常符合