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老年人健康管理需求调查表
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1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
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3.
您的居住方式
与子女同住
夫妻同住
独居
养老机构居住
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4.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
口腔健康状况
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5.
您平均每天刷牙次数
不刷牙
1次
2次
3次及以上
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6.
您是否定期进行口腔检查(每6-12个月)
从未
偶尔(1-2年1次)
定期
*
7.
您是否存在以下口腔问题
【多选题】
牙龈出血
口臭
牙痛
牙齿松动
口腔溃疡反复发作
无上述问题
*
8.
您最近一次洗牙的时间
从未洗牙
1年以内
1-2年
2年以上
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9.
您是否佩戴假牙/种植牙
否
是(假牙)
是(种植牙)
两者都有
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10.
您日常是否使用牙线、冲牙器等口腔清洁工具
从不
偶尔使用
经常使用
慢病及健康管理情况
*
11.
您目前确诊的慢性疾病有
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
认知障碍(如痴呆)
骨质疏松
慢性肾病
无确诊慢病
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12.
您是否有以下不适症状
【多选题】
经常头晕
口干多饮
胸闷气短
记忆力减退
肢体麻木
关节疼痛
无上述症状
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13.
您每年进行全身健康体检的频率
从不体检
每2年1次
每年1次
每年2次及以上
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14.
您是否关注过“口腔健康与全身慢病”的关联
从未听说
偶尔了解
比较关注
非常关注
*
15.
您是否愿意通过口腔检查(如唾液检测、菌群分析)进行慢病风险预警
不愿意
不确定
愿意
非常愿意
养老及健康服务需求
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16.
您目前的健康管理主要依赖
子女照顾
社区卫生服务
自行管理
养老机构服务
其他
*
17.
其他
如果您选择了“其他”，请在此注明
*
18.
您最希望通过健康管理服务获得的帮助
【多选题】
慢病风险早期预警
日常健康指导
疾病康复护理
口腔健康维护
紧急医疗救助
其他
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19.
其他帮助
如果您选择了“其他”，请在此注明
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20.
您是否愿意使用线上医诊平台进行健康咨询/检查预约
不愿意(不熟悉线上操作)
不确定
愿意(需家人协助)
非常愿意(可自行操作)
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21.
是否愿意让子女通过手机同步接收您的健康预警信息(如身体指标异常提醒、就医建议通知等)
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意
*
22.
您在常规体检的口腔检查中，是否遇到过仅能发现肉眼可见问题(如蛀牙、牙结石)，无法提前预警潜在口腔疾病(如牙周炎、口臭根源)的情况?
经常遇到
偶尔遇到
没遇到过
没关注过
*
23.
您是否希望口腔检查能突破传统肉眼观察，从微生物层面精准找到口腔问题的根本原因(如牙龈出血、口腔溃疡反复的诱因)?
非常希望
希望
无所谓
不希望
*
24.
常规体检的口腔结果多为定性描述(如“牙周稍红”)，您是否期待能得到量化、精准的检测数据，并配套个性化的口腔改善方案?
非常期待
期待
无所谓
不期待
*
25.
若提供口腔微生态检测(如唾液采样)慢病风险评估服务，您能接受的费用范围
10-20元
20-35元
35-50元
50-60元
希望免费(公益性质)
*
26.
您是否因常规口腔检查无法提前预判疾病风险，导致小的口腔问题拖延成慢性问题(如轻度牙周炎发展为牙龈萎缩)?
是，有过类似情况
否，没有过
目前暂无口腔问题
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27.
对于口腔健康，您更关注“事后治疗”，还是通过精准检测实现“事前预防、源头干预”?
事前预防、源头干预
事后治疗
两者都关注
都不关注
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28.
您是否希望这类口腔慢病预警服务，优先向独居、空巢、失能半失能老人提供公益倾斜
不了解
希望适度倾斜
非常希望重点倾斜
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29.
您是否支持社区联合专业机构，开展口腔健康与全身慢病科普公益讲座
不支持
无所谓
支持
非常支持
*
30.
若有志愿者协助操作线上平台、陪同上门采样，您是否认为能有效解决老年人数字鸿沟、出行不便问题
不认可
一般
认可
非常认可
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31.
您认为此类早预警、早干预的健康服务，能否减少晚年重病发生、减轻家庭与社会医疗负担
不能
作用较小
有一定作用
作用显著
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32.
您是否愿意将该类便民健康服务，推荐给身边老年亲友共同使用
不愿意
不确定
愿意
非常愿意
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33.
您希望该服务以哪种社会服务形式开展
纯市场化收费
政府补贴 低价收费
社区公益服务为主
慈善公益免费服务
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34.
您对口腔健康服务的各项支持程度评价
非常不支持
不支持
一般
支持
非常支持
口腔微生态检测技术推广
口腔微生态检测技术推广
社区口腔健康科普活动
社区口腔健康科普活动
老年人专属口腔健康档案建立
老年人专属口腔健康档案建立
口腔与慢病关联筛查服务
口腔与慢病关联筛查服务
*
35.
您对线上医诊平台的健康服务还有哪些建议
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36.
您对老年人健康管理服务的其他需求或建议
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