北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心
门诊（或社区站）患者满意度调查表

尊敬的患者：

您好！非常感谢您于北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心门诊或社区站就医。为了不断提升我们的服务质量，更好地满足您的需求，希望您能抽出几分钟时间填写这份满意度调查表。您的反馈将帮助我们不断改进和完善服务，为您提供更优质的医疗服务。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.您的性别:
男
女
*
2.您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.您的身高体重为：
身高(cm)
身高(cm)
体重(kg)
体重(kg)
*
4.您对您目前的体重满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
5.您的婚姻状况：
1. 未婚（从未结婚）
2. 已婚（且与配偶同住）
3. 已婚（但夫妻分居）
4. 同居（有稳定的伴侣关系）
5. 离异
6. 丧偶
7. 其他（请说明）
*
6.您是否患有以下慢性病（可多选，无则选“未患病”）:【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
关节炎
慢阻肺
冠心病
脑卒中
其他:
未患病
*
7.您此次就诊或经常就诊的是【多选题】
奥运村社区卫生服务中心
南沙滩站
北沙滩站
林萃公寓站
二、医疗费用
*
1.您认为就诊的费用是否合理?
是
否
*
2.您在就诊过程中，对各项收费项目的透明度是否清楚?
是
否
*
3.您每月在社区卫生服务中心的实际医疗费用支出（含药品、检查、治疗、耗材等）大约为多少？（医保付费后）
0~50元
51~100元
101~200元
201~500元
500元以上
不确定/不愿透露
*
4.您认为每月在社区卫生服务中心的合理医疗费用支出（即您预期内的支出）应为多少？（医保付费后）
0~50元
51~100元
101元~200元
201~500元
500元以上
未考虑过/无预期
三、服务项目
*
1.请您对以下中心诊疗科目对您需求的满足程度进行评价，选择您认为合适的选项：
无需求不能满足一般基本满足完全满足
全科诊疗
全科诊疗
中医康复理疗
中医康复理疗
慢病管理
慢病管理
专家诊疗服务
专家诊疗服务
65岁以上老年免费体检
65岁以上老年免费体检
预防接种
预防接种
上门服务
上门服务
2.您希望中心能够增设哪些诊疗科目：
*
3.您是否在我中心签约家庭医生？
是
否
*
6.您是否有体重管理需求？（如减重、增肌）
是
否
*
7.中心现已提供医务社工服务，您愿意参加哪些类型的活动？【多选题】
一对一个案聊天
需求差不多的一组人的小组活动
社区义诊
在社区里的健康宣传
在社区里的健康行动（包括亲子健康类、老年健康类、女性孕产期关爱类等等）
入户的访问
其他，请注明：
四、服务时间
*
1.您对社区卫生服务中心的门诊开放时间（含工作日、周末及节假日）安排是否满意？
是
否
*
2.您认为中心医务人员是否能按时提供服务？
是
否
*
五、请您对以下就诊相关方面的当前状况进行评价，选择您认为合适的选项：
很不满意不满意一般满意很满意
就诊场所的卫生状况、通风采光和候诊座位
就诊场所的卫生状况、通风采光和候诊座位
就诊场所的安全性
就诊场所的安全性
医护人员和工作人员的服务态度
医护人员和工作人员的服务态度
医生对于病情的诊断准确性
医生对于病情的诊断准确性
治疗方案对于缓解病情的有效性
治疗方案对于缓解病情的有效性
整个就诊流程的便捷程度
整个就诊流程的便捷程度
就诊的等待时间
就诊的等待时间
缴费和取药的速度
缴费和取药的速度
六、其他建议
 您对北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心门诊或社区站还有哪些其他的意见或建议?
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