固定正畸患者口腔健康自我管理能力调查问卷[复制]

您的姓名

您的性别：

男

女

您的年龄

主要照顾者

父母

（外）祖父母

父母+祖父母

是否住校

是

否

从家到医院的路程所需要的时间

20分钟内

20~40分钟

40~60分钟

大于1小时

身边是否有正在带牙套的亲戚朋友

是

否

是否自愿接受正畸治疗

是

否

学校是否有口腔洗漱的场所

是

否

学校是否有口腔洗漱工具存放的场所

是

否

请您根据您感知到的社会支持情况，请根据实际情况选择

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同学）会出现在我身旁
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同学）会出现在我身旁
我能够与有些人（领导、亲戚、同学）共享快乐与忧伤
我能够与有些人（领导、亲戚、同学）共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体的给我帮助
我的家庭能够切实具体的给我帮助
在需要时我能够从给家庭获得感情上的帮助和支持
在需要时我能够从给家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正的帮我
我的朋友们能真正的帮我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同学）关心着我的感情
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同学）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
我能与朋友们讨论自己的难题

该量表调查您自我感知的家庭支持度情况，请按照实际情况选择

	是	否
1、当我需要的时候，我的家庭会给我义不容辞的支持
1、当我需要的时候，我的家庭会给我义不容辞的支持
2、我依赖家庭成员给我情绪（精神）支持
2、我依赖家庭成员给我情绪（精神）支持
3、家庭成员乐于帮我解决问题
3、家庭成员乐于帮我解决问题
4、当我向家庭成员倾诉时，使我感到不舒服
4、当我向家庭成员倾诉时，使我感到不舒服
5、我能得到家庭成员给我的好主意
5、我能得到家庭成员给我的好主意
6、家庭成员乐于倾听我的想法
6、家庭成员乐于倾听我的想法
7、我与家庭成员之间所考虑的共同的事情都能彼此公开交流
7、我与家庭成员之间所考虑的共同的事情都能彼此公开交流
8、我的许多快乐都与家庭成员共同分享
8、我的许多快乐都与家庭成员共同分享
9、如果我感到沮丧，我能向某个家庭成员诉说，且以后不会被嘲笑
9、如果我感到沮丧，我能向某个家庭成员诉说，且以后不会被嘲笑
10、我与家庭成员之间的亲密关系不如与其他人的关系好
10、我与家庭成员之间的亲密关系不如与其他人的关系好
11、我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后，她（他）也感到同样痛苦
11、我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后，她（他）也感到同样痛苦
12、对我个人的需要，我的家庭成员反应敏感
12、对我个人的需要，我的家庭成员反应敏感
13、我和许多家庭成员之间关系很好
13、我和许多家庭成员之间关系很好
14、我希望我的家庭与现在有所不同
14、我希望我的家庭与现在有所不同
15、如果其他人和家庭成员之间关系过于密切，我感到不舒服
15、如果其他人和家庭成员之间关系过于密切，我感到不舒服

该量表调查您的自我效能情况，请按实际情况作答

	都不正确	部分正确	多数正确	完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决难题的
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决难题的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所需要的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所需要的
3.对我来说坚持理想和达成目标是轻而易举的
3.对我来说坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效的应对任何突如其来的事情
4.我自信能有效的应对任何突如其来的事情
5.以我的才智，我一定能应付意料之外的情况
5.以我的才智，我一定能应付意料之外的情况
6.如果我付出大多数的努力，我一定能解决大多数的难题
6.如果我付出大多数的努力，我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静的面对困难，因为我具备自己处理问题的能力
7.我能冷静的面对困难，因为我具备自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如

该量表调查您的口腔健康自我管理知识

	非常了解	了解	一般	不了解	完全不知道
1+牙齿不齐不仅影响容貌外观，还能造成发音、咀嚼等口腔正常功能受到影响。
1+牙齿不齐不仅影响容貌外观，还能造成发音、咀嚼等口腔正常功能受到影响。
2+矫正期间，每日应坚漱口3-5次
2+矫正期间，每日应坚漱口3-5次
3+矫正期间，需掌握与矫正相关的知识，比如如何刷牙，饮食控制
3+矫正期间，需掌握与矫正相关的知识，比如如何刷牙，饮食控制
4+刷咬合面时，刷毛与其垂直并前后来回刷
4+刷咬合面时，刷毛与其垂直并前后来回刷
5+刷托槽及其上下牙面时，采用正畸专用牙刷，前后/左右水平颤动大于10次
5+刷托槽及其上下牙面时，采用正畸专用牙刷，前后/左右水平颤动大于10次
6+刷托槽的左右侧牙面及牙齿邻面时，要采用专用的牙间刷上下来回刷
6+刷托槽的左右侧牙面及牙齿邻面时，要采用专用的牙间刷上下来回刷
7+托槽四周刷干净后，应用软毛牙刷清洁牙龈边缘
7+托槽四周刷干净后，应用软毛牙刷清洁牙龈边缘
8+每次刷2-3颗牙，后一次与前一次保持有重叠区域
8+每次刷2-3颗牙，后一次与前一次保持有重叠区域
9+平常避免食用可乐、汽水等碳酸饮料
9+平常避免食用可乐、汽水等碳酸饮料
10不能直接食用较硬、大块的食物，如坚果、蟹等
10不能直接食用较硬、大块的食物，如坚果、蟹等

	非常了解	了解	一般	不了解	完全不知道
11+食用质地较粘的食物不利于口腔清洁，例如年糕
11+食用质地较粘的食物不利于口腔清洁，例如年糕
12+为避免损坏矫治器，食物最好采取“吃软不吃硬”的原则
12+为避免损坏矫治器，食物最好采取“吃软不吃硬”的原则
13+大块食物应切成小块后再食用
13+大块食物应切成小块后再食用
14+不可以用前牙直接去啃咬食物
14+不可以用前牙直接去啃咬食物
15+咀嚼时频率要慢，注意避让
15+咀嚼时频率要慢，注意避让
16+应改变仅使用一侧牙齿咀嚼的习惯
16+应改变仅使用一侧牙齿咀嚼的习惯
17+应该养成每次刷牙后都观察牙龈有无红肿、出血等现象的习惯
17+应该养成每次刷牙后都观察牙龈有无红肿、出血等现象的习惯

该量表调查您的口腔健康自我管理信念

	非常同意	比较同意	一般	不同意	很不同意
18+我觉得由于我牙齿拥挤错位，不容易清洁，所以出血牙龈炎、龋病是不可避免的（反向）
18+我觉得由于我牙齿拥挤错位，不容易清洁，所以出血牙龈炎、龋病是不可避免的（反向）
19+我觉得牙齿不齐可能会引起胃肠疾病、精神心理障碍等全身危害
19+我觉得牙齿不齐可能会引起胃肠疾病、精神心理障碍等全身危害
20+我认为防止龋病和牙龈炎最有效的措施是保持良好的口腔卫生
20+我认为防止龋病和牙龈炎最有效的措施是保持良好的口腔卫生
21+我认为如果牙面出现变色或龋洞，应及时就诊治疗，不应等到复诊时
21+我认为如果牙面出现变色或龋洞，应及时就诊治疗，不应等到复诊时
22+我认为出现刷牙出血，应在复诊时及时告诉医生，积极治疗处理
22+我认为出现刷牙出血，应在复诊时及时告诉医生，积极治疗处理
23+我认为出现牙龈肿痛或牙齿咬合疼痛，应及时就诊治疗，不应等到复诊时
23+我认为出现牙龈肿痛或牙齿咬合疼痛，应及时就诊治疗，不应等到复诊时
24+我觉得每次复诊时主动获取与矫正相关的信息，这对我更好的配合治疗很有帮助
24+我觉得每次复诊时主动获取与矫正相关的信息，这对我更好的配合治疗很有帮助
25+我相信我能够按医生嘱咐进行一些必要的饮食控制
25+我相信我能够按医生嘱咐进行一些必要的饮食控制
26+我觉得我没有足够的精力、时间来配合完成治疗（反向）
26+我觉得我没有足够的精力、时间来配合完成治疗（反向）
27+我觉得我能坚持按照医生的指示及时佩戴橡皮弹力圈
27+我觉得我能坚持按照医生的指示及时佩戴橡皮弹力圈
28+我相信我能做到每次刷牙后都检查牙齿、弓丝、托槽等是否清洁干净，是否有软垢、牙石附着。
28+我相信我能做到每次刷牙后都检查牙齿、弓丝、托槽等是否清洁干净，是否有软垢、牙石附着。
29+我相信我能做到每次刷牙后都自己检查口腔，观察牙龈有无红肿、出血等现象
29+我相信我能做到每次刷牙后都自己检查口腔，观察牙龈有无红肿、出血等现象

该量表调查您的口腔健康自我管理行为及环境

	一直如此	经常如此	有时如此	偶尔如此	从不如此
30+我坚持餐后、早起、睡前刷牙
30+我坚持餐后、早起、睡前刷牙
31+我刷托槽及其上下牙面时，采用正畸专用牙刷，前后/左右水平颤动大于10次
31+我刷托槽及其上下牙面时，采用正畸专用牙刷，前后/左右水平颤动大于10次
32+我刷托槽的左右侧牙面及牙齿邻面时，要采用专用的牙间刷上下来回刷
32+我刷托槽的左右侧牙面及牙齿邻面时，要采用专用的牙间刷上下来回刷
33+我清洁完托槽及周围牙面后，还会采用软毛牙刷进行龈缘的清洁
33+我清洁完托槽及周围牙面后，还会采用软毛牙刷进行龈缘的清洁
34+我正确使用正畸牙刷，牙间隙刷、牙线、冲牙器等
34+我正确使用正畸牙刷，牙间隙刷、牙线、冲牙器等
35++我每天漱口少于3次（反向）
35++我每天漱口少于3次（反向）
36+我能按照医护人员的指导使用菌斑染色剂或者护牙素
36+我能按照医护人员的指导使用菌斑染色剂或者护牙素
37+我正确使用家人为我准备的牙线/冲牙器（水牙线）、菌斑染色剂等口腔卫生维护用品
37+我正确使用家人为我准备的牙线/冲牙器（水牙线）、菌斑染色剂等口腔卫生维护用品
38+我已养成一些饮食偏好，但由于矫正的原因，也能自我控制饮食
38+我已养成一些饮食偏好，但由于矫正的原因，也能自我控制饮食
39+大块状的食物我总是切成小块后直接放入磨牙区咀嚼实用，例如苹果
39+大块状的食物我总是切成小块后直接放入磨牙区咀嚼实用，例如苹果

	一直如此	经常如此	有时如此	偶尔如此	从不如此
40+每次复诊后，我都会选择进食质软的食物，例如苗条、肉饼等
40+每次复诊后，我都会选择进食质软的食物，例如苗条、肉饼等
41+进餐时，我用双侧咀嚼肌均匀咀嚼
41+进餐时，我用双侧咀嚼肌均匀咀嚼
42+每次复诊时我都有托槽或颊面管等矫治装置脱落（反向）
42+每次复诊时我都有托槽或颊面管等矫治装置脱落（反向）
43+我能做到定时、按期复诊
43+我能做到定时、按期复诊
44+我遵照医生的嘱咐佩戴各种正畸装置
44+我遵照医生的嘱咐佩戴各种正畸装置
45+我的家人为我准备的牙刷每个三个月更换一次
45+我的家人为我准备的牙刷每个三个月更换一次
46+我的家人为我准备小头、软毛牙刷、正畸专用牙刷、牙间隙刷
46+我的家人为我准备小头、软毛牙刷、正畸专用牙刷、牙间隙刷
47+我的家人督促我每餐后及时清洁牙齿
47+我的家人督促我每餐后及时清洁牙齿
48+我从医护人员处获得足够的知识，比如一年四季都要用温水刷牙
48+我从医护人员处获得足够的知识，比如一年四季都要用温水刷牙
49+医护人员教会我每日早晚两次刷牙后使用护牙素
49+医护人员教会我每日早晚两次刷牙后使用护牙素
50+每次复诊时，医护人员嘱咐我保持良好的口腔卫生
50+每次复诊时，医护人员嘱咐我保持良好的口腔卫生