太师屯镇社区卫生服务中心中小学生体医融合项目入组筛查调查表

一、基本信息
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
4.
出生日期 年       月_     _日 *
*
5.
学校
*
6.
年级
*
7.
班级
*
8.
民族
*
9.
联系电话
*
10.
是否住宿
是
否
*
11.
填表人及关系
*
12.
填表日期
二、既往体检异常与病史（勾选，有则注明具体情况）
*
13.
甲状腺疾病
无
有：
*
14.
哮喘/呼吸系统疾病
无
有：
*
15.
心脏疾病/心律失常
无
有：
*
16.
运动损伤/骨关节问题
无
有：
*
17.
食物/药物过敏史
无
有：
*
18.
其他疾病
无
有：
*
19.
近一年体重增长>5kg
否
是 增长约 ____kg
三、生活行为与饮食习惯问卷（学生及家长共同填写，在对应选项打"√"）
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20.
1. 平均每天睡眠时长
≥10h(小学)或≥9h(初中)
8-10h
6-8h
＜6h
*
21.
2. 入睡时间
21:00前
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00后
*
22.
3. 平均每天屏幕时间
＜1h
1-2h
2-3h
>3h
*
23.
4. 学习之外久坐时间
＜1h
1-2h
2-3h
>3h
*
24.
5. 每周中等强度运动次数
≥5次
3-4次
1-2次
几乎没有
*
25.
6. 上下学交通方式
步行/骑车
公交/地铁
家长接送
其他
*
26.
7. 每天吃早餐
每天
每周4-6天
每周1-3天
很少/不吃
*
27.
8. 每天蔬菜摄入量
≥300g
200-300g
100-200g
＜100g
*
28.
9. 每天水果摄入量
≥200g
100-200g
＜100g
几乎不吃
*
29.
10. 含糖饮料饮用频率
几乎不喝
每周1-2次
每周3-5次
每天
*
30.
11. 油炸/膨化零食频率
几乎不吃
每周1-2次
每周3-5次
每天
*
31.
12. 夜宵习惯
无
偶尔(＜2次/周)
经常(≥3次/周)
*
32.
13. 进食速度
慢(>20min)
中等(15-20min)
快(＜15min)
很快(＜10min)
*
33.
14. 每天饮水量
≥1500ml
1000-1500ml
500-1000ml
＜500ml
*
34.
15. 是否挑食/偏食
否
轻度
明显（偏好：）
*
35.
16. 放学后户外活动时间
≥1h
30-60min
＜30min
几乎没有
四、家族史（直系亲属：父母、祖父母、外祖父母）
*
36.
肥胖
无
有（关系：）
*
37.
II型糖尿病
无
有（关系：）
*
38.
高血压
无
有（关系：）
*
39.
高血脂
无
有（关系：）
*
40.
冠心病/心脑血管疾病
无
有（关系：）
*
41.
甲状腺疾病
无
有（关系）
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