安化县乡村留守儿童心理健康及心理关爱服务情况调查问卷

亲爱的同学：你好！本问卷旨在了解安化县乡村留守儿童的心理感受、家庭与学校支持情况，以及心理关爱服务的开展效果。问卷不记姓名，答案没有对错，也不会影响你的学习和生活。请根据自己的真实情况填写。当你不愿意回答某个问题时，可以选择“不愿回答”或停止填写。感谢你的参与！

一、个人与家庭照护情况

*

1.

你的性别是？

男

女

不愿回答

*

4.

你的父母目前外出工作或生活的情况是？

*

5.

过去一年，你与外出父母面对面见面的频率大约是？

二、近两周的心理感受

*

6.

过去两周，你出现以下感受的频率是怎样的？

	总是	经常	有时	很少	从不
我感到心情轻松、愉快。
我感到心情轻松、愉快。
我能够安心地学习或做自己喜欢的事情。
我能够安心地学习或做自己喜欢的事情。
我感到孤单，好像没有人真正理解我。
我感到孤单，好像没有人真正理解我。
我经常担心父母、家庭或学习方面的事情。
我经常担心父母、家庭或学习方面的事情。
我晚上难以入睡，或者睡觉时容易醒来。
我晚上难以入睡，或者睡觉时容易醒来。
我在上课或做作业时很难集中注意力。
我在上课或做作业时很难集中注意力。
我觉得自己是有价值的，也能够把事情做好。
我觉得自己是有价值的，也能够把事情做好。
我愿意和同学交流、玩耍或参加集体活动。
我愿意和同学交流、玩耍或参加集体活动。
我对以前感兴趣的事情失去了兴趣。
我对以前感兴趣的事情失去了兴趣。
当我难过时，我相信有人愿意听我诉说。
当我难过时，我相信有人愿意听我诉说。

*

7.

当你心情不好或遇到烦恼时，通常会怎么做？【多选题】

三、家庭、同伴与学校支持

*

10.

你对自己与父母沟通情况的感受是？

非常满意，能够说出心里话

比较满意，大多数事情可以交流

一般，只交流学习和生活情况

不太满意，很少交流真实感受

非常不满意，沟通时容易发生矛盾

不适用或不愿回答

*

12.

你与班级同学的相处情况是？

非常融洽，有多名可以信任的朋友

比较融洽，有一两名关系较好的朋友

一般，与同学正常相处

不太融洽，经常感到被忽视

很不融洽，曾受到排斥、嘲笑或欺负

不愿回答

*

13.

你觉得自己在学校受到关心和尊重吗？

四、心理关爱服务接触情况

*

14.

过去一年，你是否参加或接受过学校、村委会或社会机构提供的心理关爱服务？

*

17.

你最初参加心理关爱服务的主要原因是什么？【多选题】

五、心理关爱服务效能评价

*

18.

请根据你的实际体验，对接受过的心理关爱服务进行评价。

	非常同意	比较同意	一般	不太同意	完全不同意
我能够比较方便地了解到心理关爱活动的信息。
我能够比较方便地了解到心理关爱活动的信息。
服务开展的时间和地点比较方便。
服务开展的时间和地点比较方便。
老师或工作人员愿意认真听我表达。
老师或工作人员愿意认真听我表达。
在接受帮助时，我感到自己的隐私受到尊重。
在接受帮助时，我感到自己的隐私受到尊重。
服务内容容易理解，适合我的年龄。
服务内容容易理解，适合我的年龄。
服务内容与我实际遇到的问题有关。
服务内容与我实际遇到的问题有关。
参加服务后，我更懂得如何调节自己的情绪。
参加服务后，我更懂得如何调节自己的情绪。
参加服务后，我更愿意主动与父母、老师或同学沟通。
参加服务后，我更愿意主动与父母、老师或同学沟通。
参加服务后，我在学习和生活中感到更加有信心。
参加服务后，我在学习和生活中感到更加有信心。
当我再次遇到困难时，我愿意继续寻求帮助。
当我再次遇到困难时，我愿意继续寻求帮助。

六、心理关爱服务需求

*

22.

你希望父母、学校或社会工作人员怎样更好地关心和帮助你？

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