睡眠质量问卷

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
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3.
您的年龄：
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4.
您所在的学院、专业：
以下问题涉及您过去一个月中的睡眠习惯。请您回忆过去一个月的大多数日夜里最准确的情况，并回答所有问题。
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5.
过去一个月，你通常晚上几点上床睡觉？
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6.
过去一个月，你上床后通常需要多长时间（分钟）才能入睡？
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7.
 过去一个月，你每晚实际睡眠时间大概是多少小时？（可能与您躺在床上的时间不同）
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8.
过去一个月，你有多少次因下列情况而睡眠不好：
无每周不到一次每周1-2次每周3次或以上
不能在30分钟内入睡
不能在30分钟内入睡
夜间或凌晨早醒
夜间或凌晨早醒
需要起来上厕所
需要起来上厕所
呼吸不顺畅
呼吸不顺畅
咳嗽或大声打鼾
咳嗽或大声打鼾
感觉太冷
感觉太冷
感觉太热
感觉太热
做恶梦
做恶梦
感觉疼痛
感觉疼痛
其他原因（请在下题说明）：______
其他原因（请在下题说明）：______
9.
其他原因：
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10.
过去一个月，你有多少次需要服用药物（处方药或非处方药）来帮助睡眠？
无
每周不到1次
每周1-2次
每周3次或以上
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11.
过去一个月，你有多少次在开车、吃饭或参与社交活动时难以保持清醒？
无
每周不到1次
每周1-2次
每周3次或以上
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12.
过去一个月，你在保持足够精力完成事情方面存在多大问题？
没有问题
只有很小问题
有一定问题
有很大问题
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13.
过去一个月，你如何评价自己的整体睡眠质量？
很好
较好
较差
很差
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