兴达路社区、学校1-6年级学生心理健康调查问卷

尊敬的家长/老师：
您好！为精准识别社区，学校1一6年级儿童中存在的各种心理健康及相关问题，为后续开展针对性心理服务、帮扶干预工作提供科学依据，特设计本次专项心理筛查问卷。问卷由专业心理咨询师编制，实行匿名填写。所有答案仅用于儿童心理调研、筛查及专项服务规划，严格保密个人信息，请您根据孩子近一个月的真实表现如实填写。感谢您对儿童心理服务工作的支持与配合！
*
1.
孩子性别
男
女
*
2.
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
3.
学校
*
4.
填写人
家长
班主任
社区工作人员
孩子本人
其他（请注明：——）
*
5.
孩子是否经常感到紧张、不安、心里发慌，说不出具体原因？
完全没有（几乎不出现）
偶尔出现（1一2次/周）
经常出现（3一4次/周）
总是出现（每天都有）
*
6.
孩子是否注意力不集中、容易分心，比如上课走神，做事拖拉，容易被外界干扰？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
7.
孩子是否经常感到不开心，情绪低落，脸上很少有笑容，对什么都提不起兴趣？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
8.
孩子是否明确表示不想上学，不愿去学校或经常借口身体不舒服，哭闹来逃避上学？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
9.
孩子是否难以入睡，躺下后超过30分钟仍无法睡着，或睡前过度兴奋，胡思乱想？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
10.
孩子是否不愿主动和同学，小伙伴交流，很难交到好朋友，经常被孤立？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
11.
孩子是否有躯体不适表现（如头痛，肚子痛，胸闷），但去医院检查无明显身体问题？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
12.
孩子是否沉迷手机，平板等电子产品，每天使用时间过长，难以控制？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
13.
孩子是否经常独自待着，不愿与人交流，不愿参与集体活动，喜欢独处，沉默寡言？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
14.
孩子是否对学习没有兴趣，提到学习就烦躁，发脾气，不愿主动写作业复习？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
15.
孩子是否睡眠不踏实，睡着后容易惊醒多梦，醒来后难以再次入睡？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
16.
孩子是否与同学，小伙伴发生矛盾时，不会沟通，只会哭闹，争吵或逃避？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
17.
孩子是否害怕被批评，被关注，遇到问题不愿主动求助，总担心自己做错事？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
18.
孩子是否因为玩手机，打游戏等忽略学习，吃饭和休息，拒绝参与其他活动？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
19.
孩子是否经常哭闹，烦躁，难以安抚或情绪波动极大，容易因为小事发脾气？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
20.
孩子是否在陌生场合，不敢说话。面对陌生人时紧张退缩，不愿主动打招呼？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
21.
孩子是否学习效率低下，完成同样的作业，比同龄人花费更多时间且质量不高？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
22.
孩子是否在与人交流时，不敢正视对方，说话声音小，容易紧张结巴？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
23.
孩子是否有消极想法，比如“活着没意思”，“不想上学”，或有自伤，自我否定的行为？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
24.
孩子是否情绪极端，要么过度兴奋，要么突然低落，难以平稳控制自己的情绪？
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
25.
孩子是否因为不能玩手机，打游戏就发脾气，哭闹，甚至摔东西，骂人，拒绝配合家长/老师的要求
完全没有
偶尔出现
经常出现
总是出现
*
26.
孩子近期是否经历过特殊事件？（家人分离，生病，意外，被欺负，学习压力过大等）
*
27.
您认为孩子目前存在的主要心理困扰或相关问题？（如有，可重点描述具体表现）
*
28.
孩子是否曾接受过心理咨询，心理干预或相关治疗？
是（可简要说明）
否
*
29.
您对孩子心理帮扶的需求或建议
*
30.
联系电话（为了方便帮扶对接）
问卷星提供技术支持
举报