社区养老服务状况调查问卷

十分感谢您参与这份问卷，本次调查主要是想了解现代60岁及以上老人接受社区养老服务的具体状况，这个问卷不收集任何私人信息，整个填写过程大概只需要3分钟。你的每一条回答我们都会认真对待，感谢你的认真作答!
一、基本信息（5题）
*
1.
您的年龄段是：
60-69岁
70-79岁
80岁以上
*
2.
您的文化程度是：
没有上过学
小学（包括幼儿园）
初中
高中或者中专
大学及以上
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3.
您的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
*
4.
您的居住方式是：
与子女同住
仅夫妻同住
独居
养老院
*
5.
您的月收入范围（包括养老金）：
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
二、健康和照护需求（5题）
*
6.
您是否患有以下慢性疾病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心血管疾病
白内障
肺炎
阿尔兹海默症
其他（请注明）
没有慢性病
*
7.
您是否能独立完成以下活动？（可多选）【多选题】
饮食
穿衣
洗漱
如厕
运动
*
8.
您的日常活动能力如何？
完全自理
部分自理（需要少量帮助）
无法自理（需要完全照顾）
*
9.
您最需要的照护服务是？（可多选）【多选题】
健康检测（量血压血糖等）
慢病随访
康复训练
心理疏导
助浴/打扫
紧急呼叫设备
*
10.
请对以上照护按个人需求急迫度进行排序（1为最迫切，6为需要不迫切）【排序题】
需要排序
  • 健康检测（量血压血糖等）
  • 慢病随访
  • 康复训练
  • 心理疏导
  • 助浴/打扫
  • 紧急呼叫设备
三、现有资源使用状况（4题）
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11.
日常生活中谁主要照顾您？
子女
配偶
保姆
社区人员
自己
其他（请注明）
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12.
您知道社区养老服务有哪些吗？（可多选）【多选题】
医疗保健服务
生活照料服务
精神慰籍服务
便民支援服务
文化娱乐服务
不知道
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13.
您是如何知道社区养老服务的？
社区宣传
亲友推荐
自主查询
其他（请注明）
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14.
您使用过哪些社区养老服务？（可多选）【多选题】
日间托管
上门护理
健康讲座
助餐助浴
书法绘画等娱乐服务
健康检测
从未使用过
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15.
您每月使用社区养老服务的次数是？
7次以上
1-7次
从未使用
四、对社区服务满意度（4题）
*
16.
您对现在的社区服务整体满意吗？
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
*
17.
您认为社区养老服务人员的专业能力如何？
很专业
较专业
一般
不专业
*
18.
您对服务养老人员的服务态度满意吗？
很满意
满意
不满意
很不满意
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19.
您认为现在养老服务存在的主要问题（可多选）【多选题】
服务点太少
项目单一
收费过高
人员不专业
设备老旧
其他
无
五、开放建议（2题）
*
20.
您最希望社区需要新增哪些养老照护服务？
*
21.
您对现在社区养老服务发展有何建议？
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