西安市未央区老年人社区健康管理服务调查问卷

一、基本信息
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1.
1. 性别：
男
女
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2.
2. 年龄：
60-69 岁
70-79 岁
80 岁及以上
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3.
3. 文化程度：
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
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4.
4. 居住状况：
与子女同住
独居
与配偶同住
养老机构
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5.
5. 社区类型：
老旧小区
商品房社区
城乡结合部社区
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6.
6. 健康状况：
健康
基本健康
患有慢性病
失能 / 半失能二、服务利用与需求
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7.
7. 近一年是否接受过社区健康管理服务：
是
否
*
8.
8. 接受过的服务（可多选）：【多选题】
免费体检
慢性病随访
健康讲座
康复护理
上门服务
心理咨询
中医药服务
未接受过
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9.
9. 最需要的服务（可多选）：【多选题】
慢性病管理
定期体检
上门护理
康复指导
心理疏导
用药指导
健康监测
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10.
10. 到达社区卫生服务中心时间：
15 分钟内
15-30 分钟
30 分钟以上
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11.
11. 是否拥有规范健康档案：
是
否
不清楚
*
12.
12. 是否签约家庭医生：
是
否三、满意度评价
*
13.
13. 对社区健康服务总体满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
14.
14. 对服务人员专业水平评价：
很好
较好
一般
较差
很差
*
15.
15. 服务方便可及程度：
非常方便
方便
一般
不方便
很不方便
*
16.
16. 服务需求满足程度：
完全满足
基本满足
一般
不满足
很不满足四、问题与建议
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17.
17. 认为当前社区健康管理最主要问题（可多选）：【多选题】
人员不足
设备简陋
服务项目少
距离远
预约难
服务态度一般
信息不通畅
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18.
18：对提升社区健康管理服务的建议
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