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社区居家养老服务需求调查问卷
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我们是大学生调研小组，正在开展社区居家养老服务需求与养老服务项目调研。本次问卷仅用于学术调研与创业实践研究，全程匿名、信息保密，不会用于其他用途。感谢您的配合与支持！
一、基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60岁以下
60–69岁
70–79岁
80岁及以上
*
3.
您目前的居住情况
独自居住
与配偶同住
与子女同住
其他
*
4.
您的文化程度
文盲/小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您的月收入水平（含退休金、子女补贴）
2000元以下
2000–4000元
4000–6000元
6000元以上
二、生活自理与健康状况
*
6.
您日常生活自理能力（穿衣、吃饭、洗漱、行走）
完全自理
基本自理，偶尔需要帮助
部分需要他人帮助
完全需要他人照料
*
7.
您是否患有慢性疾病
无慢性病
1种慢性病（高血压、糖尿病等）
2–3种慢性病
多种慢性病，身体较差
*
8.
您平时获取健康知识、就医咨询的渠道
【多选题】
医院、社区医生
子女讲解
短视频、手机网络
社区健康讲座
几乎不了解
三、社区居家养老服务知晓与使用情况
*
9.
您是否了解本社区的居家养老服务
非常了解
略有了解
听说过但不了解
完全不知道
*
10.
您目前是否享受过社区养老服务
长期享受
偶尔享受
从未享受过
*
11.
您认为当前社区养老服务整体水平
很好
一般
较差
非常不足
四、养老服务需求调查
*
12.
您最需要的生活照料服务
【多选题】
上门打扫、家务整理
助餐、送餐服务
上门理发、修脚、洗护
代购生活用品、代办事务
基本不需要
*
13.
您最需要的医疗健康服务
【多选题】
定期免费测血压、血糖
上门问诊、健康随访
慢性病管理、用药指导
康复理疗、按摩康复
紧急救助、一键呼叫服务
*
14.
您最需要的精神文化与陪伴服务
【多选题】
日常聊天陪伴、心理慰藉
社区棋牌、书画、文体活动
老年手机教学、防诈骗教学
节日慰问、集体团建活动
不需要
*
15.
您最需要的智慧养老服务
【多选题】
智能紧急呼叫设备
智能健康监测设备
线上问诊、预约就医
智能防跌倒监测
不需要
五、服务满意度与改进意愿
*
16.
您对社区现有养老服务的满意度
非常满意
基本满意
不太满意
非常不满意
*
17.
您认为目前社区养老最欠缺的服务是
【多选题】
上门生活照料
医疗健康与康复服务
精神陪伴、文娱活动
智慧养老设备与技术
专业人员数量不足
服务宣传不到位，不知道怎么报名
*
18.
如果社区开设优质养老服务，您是否愿意体验/参与
非常愿意
可以尝试
不太愿意
完全不愿意
*
19.
您能够接受的居家养老服务收费标准（如需收费）
希望全部免费
低价位、小额收费可接受
合理市场价均可接受
不考虑付费服务
六、开放性建议
*
20.
您对本社区居家养老服务，有哪些意见、需求或改进建议？
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