老年人心理健康及影响因素调查问卷

尊敬的受访者:
您好！为了解老年人心理健康状况及相关影响因素，我们开展此次调查。问卷答案无对错之分，所有信息仅用于学术研究，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
一，基本信息
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1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:岁*
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3. 您的婚姻状况:
已婚
未婚
丧偶
离异/分居
4.请问您目前共有多少个子女:*
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5. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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6. 您目前的职业状态:
退休
仍在工作
从未工作
其他
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7. 您的月均收入（包括退休金、子女赡养等）:
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
*
8. 您的居住区域:
城市
乡镇
农村
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9.您居住的方式是:
独居
和配偶居住
和子女居住
养老院居住
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10.您是否有上网的习惯:
①无
②有，已使用互联网
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11.您上网的频率为:
①从不或极少
②每周数次
③几乎每天
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12.您平均每天上网的时间为:
①1 小时以内
②1-2 小时
③3-4 小时
④5-6 小时
⑤6 小时以上
二，数字素养
请根据自身实际情况，对以下表述进行评价，在符合程度对应的数字上打 “√”，1 表示 “完全不符合”，2 表示 “不太符合”，3 表示 “一般”，4 表示 “比较符合”，5 表示 “完全符合” :
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1.我会在互联网上创建新的信息内容，例如发朋友圈、写网络文章、发短视频等。
1
5
*
2.我可以看到自己发布在网上的信息的影响，例如看朋友圈点赞数、论坛上他人回复等。
1
5
*
3.我能对互联网上看到的信息加以整理后再表达出来，比如转述、与别人讨论、聊天、写作等。
1
5
*
4.我能借助互联网的功能完成生活事情，比如买菜、出行等。
1
5
*
5.我清楚了解互联网和信息技术对社会和自身的负面影响。
1
5
*
6.我能很好地利用搜索工具找到自己想要的信息。
1
5
*
7.我掌握了手机或者电脑一些常用软件（APP）的使用。
1
5
三，短视频应用
请根据自身实际情况，对以下表述进行评价，在符合程度对应的数字上打 “√”，1 表示 “完全不符合”，2 表示 “不太符合”，3 表示 “一般”，4 表示 “比较符合”，5 表示 “完全符合”：
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1.我使用短视频 APP 观看生活趣事、搞笑内容，以此消遣空闲时间。
1
5​
*
2.我利用短视频 APP 观看戏曲、歌舞等文艺表演，丰富精神生活。
1
5​
*
3.我通过短视频 APP 与家人、朋友互动（如分享视频、合拍等），增进情感联系。
1
5​
*
4.我在感到孤独时，会通过观看短视频来获得一定的情感陪伴。
1
5​
四，住房条件
*
2.您的住房是否为楼房？
1.是
2.否
*
2.您家中有无无障碍设施（如厕所 / 浴室扶手、无门槛通道 ）?
1.有
2.无
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3.过去一周，因房屋光线昏暗、地面不平，您是否出现过摔倒、磕碰等意外情况?
1.0次
2.1-2次
3.3次及以上
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4.您所在社区，每月能享受到几次养老服务（如上门探访、送餐、陪同看病 ）?
1.0次
2.1-2次
3.3-4次
4.5次及以上
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5.近一个月，您因住房设施不便、社区服务缺失，是否产生过焦虑、无助情绪?
1.从未有
2.偶尔有（1-2次）
3.经常有（3次及以上）
五、健康素养
请根据自身情况，在符合程度对应的数字上打 “√”，1 表示 “完全不符合”，2 表示 “不太符合”，3 表示 “一般”，4 表示 “比较符合”，5 表示 “完全符合” ：
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1.我了解合理饮食（如膳食均衡、食物搭配等）对健康的重要性。
1
5
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2.我知道适量运动（如适合老年人的散步、太极拳等）对健康的益处。
1
5
*
3.我会主动获取健康相关知识（如看健康科普文章、参加健康讲座等）。
1
5
六，抑郁状况（CHARLS2018 抑郁量表 ）
请根据过去一周的实际情况，对以下问题进行选择：1 代表 “很少”（发生频率小于 1 天 ），2 代表 “有时”（1 - 2 天 ），3 代表 “经常”（3 - 4 天 ），4 代表 “大多数”（5 - 7 天 ）
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1. 我因一些小事而烦恼
1
4
*
2.我在做事时很难集中精力
1
4
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3.我感到情绪低落
1
4
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4.我觉得做任何事都很费劲
1
4
*
5.我对未来充满希望
1
4
*
6.我感到害怕
1
4
*
7.我的睡眠不好
1
4
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8.我很愉快
1
4
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9.我感到孤独
1
4
*
10.我觉得我无法继续我的生活
1
4
七、说明非常感谢您参与本次调查！数据仅用于学术研究，会严格保密。请您如实作答，检查有无遗漏后提交，再次感谢您的支持！
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