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首次舌下脱敏治疗症状与生活质量评分
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根据自身实际情况填写
*
1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
年龄：
*
4.
联系方式：
*
5.
填表日期：
*
6.
症状评分：每天里该症状感受。0-无症状、1-轻度症状（轻微，易于忍受 ）、2-中度症状 （明显，令人厌烦，但可以忍受）、3 重度症状 （不能忍受，影响日常生活和/或睡眠）
0
1
2
3
喷嚏
喷嚏
鼻涕
鼻涕
鼻痒
鼻痒
鼻塞
鼻塞
眼痒、红
眼痒、红
咳嗽
咳嗽
喘息
喘息
气促
气促
胸闷
胸闷
*
7.
VAS评分：如果0分表示一点症状都没有，10分表示症状难受到受不了的程度，给现在的症状打几分？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
鼻结膜炎生活质量评估 （请根据你上一周的鼻/眼部的症状来为下面各选项打分）
*
8.
鼻结膜炎生活质量评估 （请根据你上一周的鼻/眼部的症状来为下面各选项打分）
0
1
2
3
4
5
6
鼻塞
鼻塞
鼻痒
鼻痒
鼻涕
鼻涕
喷嚏
喷嚏
*
9.
眼部症状（0-没有 困扰、1-几乎没有困扰、2-有些困扰、3-中度程度困扰、4-十分困扰、5-很困扰、6极度困扰）
0
1
2
3
4
5
6
眼痒
眼痒
眼痛
眼痛
流泪
流泪
眼红肿
眼红肿
*
10.
非鼻-结膜炎症状（0-没有 困扰、1-几乎没有困扰、2-有些困扰、3-中度程度困扰、4-十分困扰、5-很困扰、6极度困扰）
0
1
2
3
4
5
6
注意力集中不了
注意力集中不了
不能很好去户外玩
不能很好去户外玩
咽喉痒
咽喉痒
需要口服药物
需要口服药物
疲劳感
疲劳感
浑身不舒服
浑身不舒服
口渴
口渴
头痛
头痛
*
11.
鼻炎相关行为（0-没有 困扰、1-几乎没有困扰、2-有些困扰、3-中度程度困扰、4-十分困扰、5-很困扰、6极度困扰）
0
1
2
3
4
5
6
携带面巾纸
携带面巾纸
揉鼻或眼
揉鼻或眼
反复吸鼻
反复吸鼻
难以入眠
难以入眠
夜间醒来次数增多
夜间醒来次数增多
*
12.
情感（0-没有 困扰、1-几乎没有困扰、2-有些困扰、3-中度程度困扰、4-十分困扰、5-很困扰、6极度困扰）
0
1
2
3
4
5
6
易怒
易怒
因症状而觉得尴尬
因症状而觉得尴尬
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首次舌下脱敏治疗症状与生活质量评分
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