脑卒中恢复期患者ADL

一、一般资料
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1.
 性别【单选】
A. 男
B. 女
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2.
年龄【单选】
A. ＜45岁
B. 45~59岁
C. 60~74岁
D. ≥75岁
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3.
 文化程度【单选】
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 本科及以上
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4.
婚姻状况【单选】
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
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5.
脑卒中类型【单选】
A. 缺血性脑卒中
B. 出血性脑卒中
C. 混合性脑卒中
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6.
病程【单选】
A. 1~3个月
B. 4~6个月
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7.
 病变部位【多选】【多选题】
A. 大脑半球
B. 脑干
C. 小脑
D. 其他（请注明）
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8.
 合并症【多选】【多选题】
A. 无
B. 高血压
C. 糖尿病
D. 冠心病
E. 其他（请注明）
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9.
发病前职业【单选】
A. 脑力劳动
B. 体力劳动
C. 无业/退休
D. 其他（请注明）
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10.
既往治疗史【多选】【多选题】
A. 药物治疗
B. 手术治疗
C. 康复治疗
D. 未接受治疗
二、改良版Barthel指数（ADL评估，单选+计分，总分0~100分）
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11.
 进食【单选】【计分：A=10，B=5，C=0】
A. 独立完成
B. 部分帮助/耗时久
C. 完全依赖/留置胃管
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12.
洗澡【单选】【计分：A=5，B=0】
A. 独立完成
B. 需帮助
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13.
修饰【单选】【计分：A=5，B=0】
A. 独立完成
B. 需帮助
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14.
穿脱衣服【单选】【计分：A=10，B=5，C=0】
A. 独立完成
B. 部分帮助
C. 完全依赖
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15.
 大便控制【单选】【计分：A=10，B=5，C=0】
A. 自主控制
B. 偶尔失禁/需提示
C. 完全失禁
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16.
小便控制【单选】【计分：A=10，B=5，C=0】
A. 自主控制
B. 偶尔失禁/尿急
C. 完全失禁/导尿
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17.
床椅转移【单选】【计分：A=15，B=10，C=5，D=0】
A. 独立完成
B. 部分帮助
C. 极大帮助
D. 完全依赖
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18.
平地行走【单选】【计分：A=15，B=10，C=5，D=0】
A. 独立走45m
B. 部分帮助
C. 极大帮助
D. 无法行走
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19.
上下楼梯【单选】【计分：A=10，B=5，C=0】
A. 独立完成
B. 部分帮助
C. 无法完成
三、SSRS社会支持评定量表（单选/多选+计分，总分12~66分）
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20.
 您有多少关系密切、能支持帮助您的朋友？【单选】【计分：A=1，B=2，C=3，D=4】
A. 无
B. 1-2个
C. 3-5个
D. 6个及以上
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21.
近一年您获得的经济支持（如生病难时）？【单选】【计分：A=1，B=2，C=3，D=4，E=5】
A. 无
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 很多
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22.
近一年您获得的情感支持（如安慰/鼓励）？【单选】【计分：A=1，B=2，C=3，D=4，E=5】
A. 无
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 很多
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23.
您与家人相处的融洽程度？【单选】【计分：A=1，B=2，C=3，D=4，E=5】
A. 很差
B. 较差
C. 一般
D. 较好
E. 很好
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24.
您遇到烦恼时向他人倾诉的情况？【单选】【计分：A=1，B=2，C=3，D=4，E=5】
A. 从不
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 经常
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25.
您遇到困难时向他人求助的情况？【单选】【计分：A=1，B=2，C=3，D=4，E=5】
A. 从不
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 经常
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26.
您参加社会组织（如社区小组/病友会）的情况？【单选】【计分：A=1，B=2，C=3】
A. 从未
B. 偶尔
C. 经常
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27.
您觉得家人对您的关心程度？【单选】【计分：A=1，B=2，C=3，D=4，E=5】
A. 很不关心
B. 不太关心
C. 一般
D. 比较关心
E. 非常关心
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28.
您觉得朋友对您的关心程度？【单选】【计分：A=1，B=2，C=3，D=4，E=5】
A. 很不关心
B. 不太关心
C. 一般
D. 比较关心
E. 非常关心
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29.
您遇到重大问题的解决方式？【多选】【计分：A=1，B=2，C=2，D=2，E=1】【多选题】
A. 独自解决
B. 与家人商量
C. 与朋友商量
D. 找专业人士
E. 其他（请注明）
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