中医问诊单（外感及引起的发烧、咳嗽适用）

填写前请仔细阅读以下说明:

1. 以下所列问题，均指当前症状。以往出现而现在已经没有的症状，不在此列。如果觉得有必要提及，可在问证单后列出，并注明是以往。

2. 完整且准确的填写问证单能帮助我们更准确的辨证。
*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
年龄
*
4.
身高和体重
*
5.
所在城市以及当天气温、气候特征
*
6.
职业
*
7.
联系方式（微信号、电话）
*
8.
大约是什么原因引起的感冒？
*
9.
现在是否怕风怕冷（如不喜欢风吹身体任何部位，不喜欢碰凉东西，温度低身体会更不舒服）
是
否
*
10.
是否有脚凉
是
否
*
11.
身上是否有微汗（皮肤尤其是后背处微微发潮，手摸上去略有涩感；无汗的皮肤摸上去是干滑感）
有微汗
无汗
汗多
*
12.
是否发烧
是
否
*
14.
是否有明显比平时烦躁的情况
是
否
*
15.
是否打喷嚏流鼻涕
是
否
*
20.
胃口怎么样
正常
变差
变好
*
21.
感冒之前的几天里是否有以下饮食情况【多选题】
积食（比如：吃了太多生冷、甜食、油腻及奶制品）
均无
*
22.
大便排便频次
每天1次
每天数次
数天一次
*
23.
大便是否偏稀或偏干
偏稀
偏软
偏干
干燥成球状
正常香蕉型
*
24.
排便是否需要比较长时间
是
否
*
25.
是否有腹胀
是
否
*
26.
是否有恶心干呕甚至呕吐
是
否
*
28.
平躺按压肚脐，是否有压痛感
是
否
*
29.
是否口渴（指自己主动要求喝水，不是刻意或被催促喝水）
是
否
*
30.
是否尿频（如半小时左右就要小便，或是刚喝完水很快就要上厕所）
是
否
*
31.
是否小便不顺利【最少选择1项】
尿不尽
尿等待
尿涩痛
均无
*
32.
日间小便颜色（晨起第一次小便颜色不算）
淡黄（正常）
深黄
无色
其他
*
33.
是否头疼
是
否
*
35.
颈肩处及后背是否有僵硬发紧的感觉
是
否
*
36.
肌肉是否感觉酸痛
是
否
*
37.
是否有关节疼痛或发凉
是
否
*
38.
是否浑身特别乏力
是
否
*
39.
白天是否有犯困总想睡觉的情况（指睡眠正常情况下仍然白天感觉困乏难当）
是
否
*
40.
晚上入睡情况
30分钟之内睡着
1个小时左右睡着
超过2个小时睡着
*
41.
睡不着时是否烦躁或杂念多【最少选择1项】
烦躁
杂念多
均无
*
42.
是否梦多
是
否
*
43.
是否易醒
是
否
*
44.
是否有睡觉不踏实总是翻腾的情况
是
否
*
45.
睡觉头颈是否有汗
是
否
*
46.
是否感觉口苦
是
否
*
47.
是否咽干
是
否
*
48.
是否有口干但是不想喝水的感觉
是
否
*
49.
是否咽喉红肿
是
否
*
50.
是否咽痛
是
否
*
51.
是否耳鸣
是
否
*
52.
是否眼睛痒涩
是
否
*
53.
是否有痰
是
否
*
54.
是否咳嗽
是
否
*
60.
若有咳嗽症状（尤其是比较强烈的持久的咳嗽），是否有以下情况【最少选择1项】
手脚偏凉
有吹凉风偶尔打喷嚏流鼻涕的情况
虽然自己说不怕冷，但是又愿意穿很多衣服
均无
*
61.
是否有胸闷气短心慌，尤其是上楼或运动后
是
否
*
63.
一分钟脉搏多少次（把脉前至少安静十分钟；孩子可把脉十五秒再乘以四）
*
64.
其他补充
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