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宋主任专用2026年6月
录音中...
开展全员质控，要求每个医师进行两份病历质控，完成时间每月20日前，请严格按照质控标准进行质控。
*
1.
请选择你所在的科室
请选择
病案室
*
2.
质控医师（你的名字）
宋业
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3.
病案号（例：24001234）要求8位数请核对否则本条无效
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4.
请选择患者出院科室
请选择
普外科
外一科
骨一科
骨二科
脑外科
泌尿外科
耳鼻喉科
眼科
内一科
内二科
内三科
内五科
内六科
内七科
康复科
东区成人康复科
东区儿童康复科
中医诊疗中心
产科
妇科
儿科
中医科
急诊科
重症监护室
内八科
内九科
综合科
*
5.
主治医师
*
6.
患者姓名
*
7.
主要诊断是否正确
主要诊断与出院诊断是否对应，与病程记录、医嘱、用药是否对应
正确
错误
*
8.
其他诊断是否正确
如其他诊断错误，请填写错误诊断名称
正确
错误
*
*
9.
是否手术
是
否
*
10.
主要诊断与主要手术及操作是否对应
对应
不对应
*
11.
手术相关记录是否完整
说明：手术相关记录完整是指在接受手术治疗的住院患者病历中，手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查表等手术相关内容符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）等文件要求。
完整
不完整
*
12.
选择下列手术相关记录不完整或不规范的项目
【请选择1
-
9项】
下列为多项选择
术前临时医嘱中未开立术前准备医嘱
长期医嘱中无术后护理常规医嘱
未按照-先术前讨论，其次签手术同意书，最后再开具手术医嘱的顺序填写
术前讨论记录不完整规范（包含主刀医师未参加讨论）
术前小结内容不完整
术后首次病程不完整（包含未记录手术情况及术后病情变化）
术前在临时医嘱中未开立相关术前准备医嘱
手术记录、手术同意书、内容不完整、手术安全核查表（包含主刀医师未签字）
术前小结简要病情复制粘贴首次病程中“病例特点”
术后首次拷贝手术记录
*
13.
是否有CT/MRI检查
有
没有
*
14.
CT/MRI检查记录是否符合
说明：CT/MRI 检查医嘱、报告单、病程记录相对应是指在接受CT/MRI 检查的住院患者病历中，
CT/MRI 相关医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记录。
符合
不符合
*
15.
选择下列CT/MRI检查记录不符合项目
【多选题】
多项选择
CT/MRI 检查无相关医嘱
CT/MRI检查缺少报告单
无CT/MRI检查依据
CT/MRI检查结果及分析在病程记录中无相应记录
其他
*
16.
是否使用抗菌药物
是
否
*
17.
抗菌药物使用记录是否符合
说明：1.抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应是指在使用抗菌药物治疗的住院患者病历中，抗菌药物使用相关医嘱单完整，使用情况在病程记录中有相应记录。
符合
不符合
*
18.
抗菌药物使用记录下列哪些项目不符合
【请选择1
-
4项】
多项选择
使用或调整抗生素病程中无说明及分析
停用抗生素病程中无说明及分析
使用特殊级抗生素病程中无会诊记录
其他
*
19.
是否为不合理复制病历
说明：不合理复制病历内容是指1.首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同；2.拟诊讨论部分重复病例特点；3.2次以上病程记录完全相同；4.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。
无复制内容
有复制内容
*
20.
选择下列不合理复制病历内容
【请选择1
-
4项】
多项选择
首程病例特点和入院记录完全相同、无归纳提炼
首程诊断依据和病例特点完全重复
同科同种疾病诊断依据和鉴别诊断内容完全相同
有两次以上病程记录完全相同
*
21.
医师查房记录是否完整
说明：医师查房记录完整是指医师查房记录符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。
完整
不完整
*
22.
选择下列医师查房不完整项目
【请选择1
-
4项】
多项选择
首次查房记录未在入院48小时内完成
未体现三级医师查房
无上级医师病情分析及诊疗建议
其他
*
*
23.
是否有恶性肿瘤化学治疗
是
否
*
24.
恶性肿瘤化学治疗记录完整
说明：恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接
受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗医嘱完整，
治疗情况在病程记录中有相应记录。
完整
不完整
*
25.
选择下列恶性肿瘤化学治疗记录不完整的项目
【请选择1
-
4项】
恶性肿瘤化学治疗未在医嘱中体现
化疗药物名称、使用剂量、频率未在病程记录中体现
不良反应未在病程记录中
其他
*
*
26.
病历中是否有植入物或高值耗材
是
否
27.
植入物相关记录是否完整
说明：植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全，植入
物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录。
完整
不完整
*
28.
选择下列植入物相关记录不完整项目
【请选择1
-
5项】
多项选择
高值耗材同意书不完整规范
高值耗材及植入物医嘱不完整规范
手术记录或病程中植入物及高值耗材名称、型号、数量、生产厂家不完整规范
植入物及高值耗材条形码不齐全
其他
*
*
29.
病历中是否包含病理检测
包含
不包含
*
30.
病理检查是否完整
说明：手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应是指在开展病理检查的住院患者病历中，病理检查报告单完整，取材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有相应记录。
完整
不完整
*
31.
选择下列病理检查记录中不完整的项目
【请选择1
-
6项】
取材情况和病理结果在手术记录中无记录
取材情况和病理结果在病程记录中无记录
缺少病理检查单
病理检查单结果与记录不对应
缺少病理检查医嘱
其他
*
*
32.
病历中是否包含细菌培养检查
包含
不包含
*
33.
细菌培养检查记录是否完整
说明：细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应是指在开展细菌培养检查的住院患者病历中，细菌培养检查相关医嘱、报告单完整，培养结果及分析在病程记录中有相应记录。
完整
不完整
*
34.
选择下列细菌培养检查记录不完整项目
【请选择1
-
4项】
细菌培养检查无医嘱
细菌培养检查无报告单
细菌培养检查培养结果及分析未在病程记录中有相应记录
其他
*
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35.
病历中是否包含临床用血相关记录
包含
不包含
*
36.
临床用血相关记录是否完整
说明：临床用血相关记录符合是指输血知情同意书、医嘱、输血记录单等相关内容符合《病历书写基本规范》（卫医政〔2010〕11 号）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85 号）等文件要求。
完整
不完整
*
37.
选择下列临床用血相关记录不完整项目
【请选择1
-
6项】
未签署输血知情同意书
输血申请单无中级以上医师签字
未开立输血医嘱
无输血前、后评估
无输血记录单
其他
*
*
38.
病历中是否包含知情同意书
包含
不包含
*
39.
知情同意书签署是否规范
说明：规范签署知情同意书是指病历中各类知情同意书签署符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）《医疗纠纷预防和处置条例》（中华人民共和国国务院令第701号）有关规定。
规范
不规范
*
40.
选择下列知情同意书签署不规范项目
【请选择1
-
3项】
病危通知书签署时间未精确到分钟
病历中包含特殊检查（胸穿、腹穿、腰穿、胃肠镜、气管镜、增强CT）未签署特殊检查知情同意书
委托书和相关知情同意书签字人名不一致
其他
*
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41.
病历中是否包含抢救记录
包含
不包含
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42.
抢救记录是否完整
说明：抢救记录及时完成是指抢救记录的书写时限和内容符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。
完整
不完整
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43.
选择下列抢救记录不完整项目
【请选择1
-
5项】
多项选择
抢救记录未在6小时内完成书写
抢救记录中未填写发现患者异常时间
抢救记录中处置时间未精确到分钟（包含使用药物、心肺复苏、气管插管等）
抢救记录中未填写所有参与抢救的护士、医师，人员的姓名及专业技术职称
其他
*
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44.
营养风险筛查单是否规范
不规范
规范
未做营养筛查
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45.
选择成人营养风险筛查不符合项目
【
最少
选择1项】
营养状况评分错误（举例：BMI＜18.5未评3分）
疾病严重程度评分错误
年龄≥70岁评0分
其他
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46.
病历等级（甲乙丙）
甲
≥90分为甲级病历
乙
80-89分为乙级病历
丙
≤79分为丙级病历
*
47.
辅助检查报告单是否归档
是
否
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