一般资料调查表

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1.
编号
*
2.
性别
女
男
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3.
年龄
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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5.
婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
未婚
*
6.
居住状况
夫妻居住
与孩子同住
独居
其他
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7.
家庭月收入
无
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元及以上
*
8.
医疗付费方式
医保
自费
其他
*
9.
工作情况
在职
退休
下岗/待业
其他
*
10.
透析龄
＜3个月
3个月-1年
1-5年
＞5年
*
11.
自觉经济负担
无
有，比较轻
有，比较重
非常重
*
12.
有无病发症
无
有
*
13.
是否服用药物
无
有
*
14.
若服用药物药物名称
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