山西省太原市娄烦县
农村老年人互助养老参与意愿调查问卷

老人家您好！我是一名大学的学生，正在进行一项关于农村养老情况的调查。这份问卷不记名，答案没有对错之分，您的回答只用于学术研究，绝不会泄露您的个人信息。大约需要10分钟，感谢您的配合！
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1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁以上
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3.
您的受教育程度
不识字或识字很少
小学
初中
高中及以上
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4.
你目前有多少个健在的子女？
0-1个
2-3个
4个及以上
*
5.
您是否有子女目前在外地务工或生活（超过六个月不在本县）？
是
否
*
6.
您觉得您目前的身体状况怎么样？
很差
比较差
一般
比较好
很好
说明：互助养老，简单说就是村里老人互相帮忙，低龄、身体好的帮助高龄、身体差的，比如帮忙做饭、打扫、陪聊天，政府或村委可能提供活动场地或少量补贴。
*
7.
在这之前，您对“互助养老”这个政策或做法了解多少？
完全没听说过
听说过但不太清楚
知道一些大概情况
比较了解
非常了解
*
8.
您和您的邻居们平时来往多吗？关系怎么样？
几乎不来往
关系不太好
一般，见面打个招呼
关系比较好，偶尔互相帮忙
关系很好，经常走动，互相照应
*
9.
如果村里组织“互助养老”你愿意参加吗？
非常愿意
比较愿意
一般/说不好
不太愿意
非常不愿意
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10.
 如果您不太愿意参加，主要原因是什么？（可多选）【多选题】
自己身体不好，帮不了别人
担心照顾别人太累
习惯一个人，不想掺和别人家的事
和邻居关系一般，处不到一起
子女不希望我参加
担心万一出事说不清（比如摔了、丢东西）
觉得这事搞不长久，不靠谱
其他____
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