北湖街老年人居家养老服务
需求调查表

尊敬的老年朋友：

       为了了解您的养老现状与需求，让您尽可能得到称心如意的养老服务，特进行此项需求调查。我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
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一、调研信息
1.调查地点
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2.调查日期
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3.回答人
老人本人
老人与家属共同回答
家属/照护者代答
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4.调查员
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二、基本信息
1.老人基本信息
（1）老人姓名
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（2）年龄
请填写数字
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（3）性别
男
女
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2.目前居住情况
独居（1人）
与配偶同住（空巢）
与子女同住
与配偶及子女同住
其他（请注明）
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3.目前主要由谁照顾？【多选题】
无需照顾
配偶
子女/亲属
保姆/家政人员
社区服务人员
无固定照护者
其他（请注明）
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4.居住与房屋配套
（1）居住楼层
高层
低层
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（2）房屋配套【多选题】
有电梯
楼道扶手
卫生间防滑设施
居家紧急呼叫器
均无
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三、健康、自理与照护情况
1.身体健康状况【多选题】
无基础疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节病
视听障碍（耳聋/老花严重）
认知减退/轻度痴呆
行动不便
部分失能
完全失能、长期卧床
其他病症（请注明）
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2.是否长期服药
是
否
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3.每年是否定期体检
是
否
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4.日常生活自理情况
独立完成需要帮助完全依赖
吃饭
吃饭
穿衣、个人清洁、洗澡
穿衣、个人清洁、洗澡
上厕所
上厕所
上下床、翻身或移位
上下床、翻身或移位
在室内走动
在室内走动
外出/上下楼
外出/上下楼
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5. 心理与居家安全
（1）近半年是否存在失眠、心情低落、焦虑孤单
经常
偶尔
几乎没有
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（2）是否发生过居家跌倒
有
无
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四、现有养老服务使用情况
1.目前使用过哪些服务？【多选题】
从未使用
助餐/送餐
日托
上门生活照料
助洁/助浴
陪诊
护理/康复
探访陪伴
适老化改造/辅具
老年活动
其他（请注明）
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4.未使用或较少使用的原因【多选题】
暂不需要
不知道服务/联系方式
附近没有或出行不便
时间不合适
项目不合需求
价格高
担心质量/陌生人上门
家人可以照顾
其他（请注明）
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5.养老相关政策知晓与参保情况
（1）是否了解高龄津贴、特困养老补贴
完全了解
听过但不清楚
完全不知道
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（2）是否申请过居家适老化改造补贴
申请并享受
未申请
不了解政策
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（3）是否申请过800元养老消费券
申请并享受
未申请
不了解政策
       养老服务消费券是为60岁及以上失能老年人提供的一项养老服务补贴，以电子消费券而非现金形式发放。老人或家属可通过“民政通”小程序或APP申请，之后由专业机构安排上门或到指定地点进行能力评估。评估达到中度、重度或完全失能后，可在参加该项目的服务机构抵扣居家照护、日间托养或机构养老费用，按实际消费比例抵扣，每月最高800元。如果评估结果为轻度失能或能力完好，评估费用需自行承担；如果评估结果为中度失能及以上，可免评估费。
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6.获取养老服务信息渠道【多选题】
社区网格员上门通知
小区公告栏
邻居、家属告知
社区微信群/手机推送
从未收到相关宣传
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五、养老服务需求
1.未来一年内需要哪些服务？
到服务点上门均可不需要
助餐/送餐/做饭
助餐/送餐/做饭
家庭清洁/洗衣/助浴/理发/个人清洁
家庭清洁/洗衣/助浴/理发/个人清洁
代购/取快递/缴费/小维修
代购/取快递/缴费/小维修
陪诊/代取药
陪诊/代取药
护理/康复训练
护理/康复训练
日间照料/全天托管/夜间托管
日间照料/全天托管/夜间托管
适老化改造/辅具租赁
适老化改造/辅具租赁
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2.精神文化、心理与便民服务需求【多选题】
老年课堂（手机教学、书法、歌舞）
棋牌、集体户外活动
一对一心理疏导、谈心陪伴
节日慰问、上门探访
老年人反诈、消防、防跌倒安全讲座
免费法律咨询、维权帮扶
临终安宁疗护咨询服务
以上均无需求
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3. 养老服务付费承受意愿
（1）每月可承受养老服务总支出
100元以内
100—300元
300—500元
500元以上
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（2）单次上门服务可接受最高价格
请填写数字
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4. 数字化养老需求
（1）是否会使用智能手机预约养老、线上问诊
熟练使用
略懂一点
完全不会
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（2）是否需要社区免费手机教学课程
需要
不需要
问卷星提供技术支持
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