【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

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1.身体是否健康
A.健康
B.其他：
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2.有无慢性疾病、残疾等情况
A.无
B.有，请说明具体病情：
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3.性格特点：如内向、外向、开朗、敏感等。
A.请填写：
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4.情绪状态，是否存在焦虑、抑郁、烦躁等情绪问题。
A.无
B.有，请填写具体问题：
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5.过往是否有心理创伤或心理疾病史。
A.无
B.有，请填写具体情况：
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6.家庭关系。
A.和谐
B.不和谐
C.其他
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7.家庭氛围。
A.好
B.不好
C.其他
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8.家庭经济状况。
A.好
B.良好
C.稍差
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9.朋友多不多
A.多
B.较多
C.少
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10.朋友的主要类型
A.同学
B.邻居
C.其他：
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10.跟朋友的亲密程度
A.无话不谈
B.一般
C.其他：
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