平衡火罐在血瘀气滞型膝骨关节炎患者中的应用效果研究基线治疗2

尊敬的病友：

您好！我们正在进行一项关于“平衡火罐”辅助治疗膝骨关节炎的临床研究，旨在了解该疗法对缓解疼痛、改善关节功能的实际效果。您的真实感受对我们至关重要。

本问卷为匿名填写，所有信息仅用于统计分析，并将被严格保密。答案无对错之分，请您根据最近一段时间的亲身感受，选择最符合您情况的选项。填写大约需要8-10分钟，感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息

*

1.

您的年龄

*

2.

您的性别

男

女

*

5.

您是否被确诊为膝骨关节炎

是

否

*

7.

膝关节X线K-L分级

I级

II级

III级

Ⅳ级

*

8.

您的中医证型是否为血瘀气滞型

是

否

第二部分：疗效评价量表

A.视觉模拟评分

请根据您过去24小时内研究侧膝关节的平均疼痛程度评分（0-10分）。

*

9.

您的膝关节疼痛强度（VAS）评分

无痛

疼痛难忍

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B.西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数 (WOMAC)

请根据您过去24小时内研究侧膝关节的平均疼痛程度评分（0-10分）。

*

10.

请评价您的关节功能状况

	无影响	轻度影响	中度影响	重度影响	极重度影响
平地行走时
平地行走时
上下楼梯困难
上下楼梯困难
坐立时
坐立时
夜间休息疼痛
夜间休息疼痛

*

11.

请评价您的关节晨僵程度

	无	轻度	中度	重度	极重度
早晨刚醒来时关节的僵硬程度
早晨刚醒来时关节的僵硬程度
白天坐、卧或休息后关节的僵硬程度
白天坐、卧或休息后关节的僵硬程度

*

12.

进行日常活动的难度

	无	轻度	中度	重度	极重度
上下楼梯
上下楼梯
站立
站立
向前弯腰
向前弯腰
在平地行走
在平地行走
进行日常活动的难度
进行日常活动的难度
购物
购物
穿袜子
穿袜子
起床
起床
脱袜子
脱袜子
躺在床上
躺在床上
进出浴缸
进出浴缸
坐着
坐着
坐马桶或从马桶上起身
坐马桶或从马桶上起身
干重家务活（如拖地、搬重物）
干重家务活（如拖地、搬重物）
干轻家务活（如做饭、洗碗）
干轻家务活（如做饭、洗碗）

C.中医证候积分

*

13.

您膝盖的疼痛感觉，最符合下面哪一种描述？

14.

烧上述“刺痛、痛有定处”的症状，发生的频率如何？

仅在上一题选“刺痛”时填写

没有这种刺痛

偶尔发生（每周＜3天）

经常发生（每周3-5天）

持续存在（几乎每天都有）

*

15.

早晨醒来或久坐不动后，您的膝盖僵硬感通常持续多久？

没有僵硬感

有，但活动几下（30分钟内）就缓解了

比较明显，需要30分钟到1小时才能缓解

非常明显，超过1小时才能缓解或整天都觉得僵

*

16.

您的膝盖或小腿是否有麻木、感觉迟钝的情况？

没有

偶尔有

经常有

一直都有，且感觉明显

*

17.

最近一周，您是否感觉自己的脸色比平时更暗、没有光泽？

没有，面色正常

稍微有点暗沉

比较晦暗，自己或家人能注意到

脸色明显发黑、发暗

*

18.

与一周前相比，您膝盖的总体不适感（包括痛、僵、麻）有何变化？

*

19.

根据医生诊断，舌象如何

舌质淡红

舌质暗红

舌有瘀点

舌质紫暗或有瘀斑

*

20.

根据医生诊断，脉象如何

脉和缓有力

脉弦

脉涩

脉沉涩

*

23.

请用滑动条标注当前疼痛程度

无痛(0)

剧痛(10)

*

24.

您的关节肿胀程度

无肿胀

严重肿胀

1
2
3
4
5

*

25.

您的倦怠乏力程度

无乏力

严重乏力

1
2
3
4
5

*

27.

请描述治疗对您日常生活的影响

*

28.

您对平衡火罐疗法有何建议或期望

问卷星提供技术支持

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