亲爱的先生/女士：
您好！为精准服务，切实解决群众在看病就医中遇到的难点、堵点问题，我们特开展本次调查，大约需占用您3-5分钟。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析和改进服务，衷心感谢您的参与和支持！
填写说明：请根据实际就医体验，选择符合情况的选项（若无特别说明，均为单选题），或在横线上填写具体内容。
一、就医流程体验
1.候诊与接诊
（1）从报到分诊到医生接诊，您等待时间约为：
（2）医生接诊后，交流时长和细致程度，您觉得如何？
（3）医生解释病情、治疗方案或注意事项时，表达是否通俗易懂？
（4）当您对诊断、用药等有疑问时，医护人员是否给予了耐心、清晰的解答？
（5）诊疗过程中，医务人员对您隐私的尊重程度如何？
（1）您之前在其他医院的同类检查结果（如化验、影像），本院接诊医生是否认可？
（2）您认为从登记到完成检查，等待时间不满意的检查项目是（可多选）：
（3）检查后取报告是否方便？
（1）取药类型
（2）取药等待时间约为：
（3）缴费是否便捷？
（4）对费用构成有疑问，工作人员解释是否清晰易懂？
1. 您对本次就诊中接触过的哪些人员不满意？（可多选）
2.医德医风与廉洁行医
（1）您是否知晓或遭遇医务人员暗示、索要、收受“红包”等行为？
（2）是否存在私自转介患者至院外机构、指定药房或个人诊所等行为？
（3）您对医院的整体医德医风是否满意？
3.环境与便民服务
（1）医院的科室布局、指示标识是否清晰，让您能轻松找到地方？
（2）医院公共区域（如候诊区、走廊、卫生间）的卫生清洁状况如何？
（3）您希望医院在哪个环节的便民服务加以改进？（可多选）
三、总体评价与建议
2.如果只提一条最迫切希望本院改进的建议，您会提什么？
3.您的意见对我们至关重要，如需进一步说明或希望得到我们回复，请留下联系方式（选填）：
四、基本信息
1.本次就诊类型：
2.本次来院性质：
3.就诊科室：________科
4.年龄段：
评价对象得分
