中医膏方调理四诊信息采集表

1.
姓名：*
2.
性别：*
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3.
年龄：_____
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4.
身高：_____
*
5.
体重：_____
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6.
怕冷还是怕热？【多选题】
非常怕冷（手足冰凉）
怕热、喜凉
既怕冷又怕热
无特殊
手足心发热
午后或夜间潮热、颧红
*
7.
出汗情况：【多选题】
正常
稍动就出汗（自汗）
睡觉时出汗（盗汗）
仅头部出汗
仅手脚心出汗
不出汗
汗出后怕风
无特殊
*
8.
头部感觉：【多选题】
头晕
头痛（部位：）
头重如裹
头脑昏沉不清醒
无特殊
*
9.
眼睛：【多选题】
干涩
视物模糊
畏光
眼痒
眼睑浮肿
无特殊
易流泪
*
10.
口咽部：【多选题】
口干咽燥
口渴喜冷饮
口渴喜热饮
口淡无味
口苦
口黏腻
口臭
口腔溃疡反复
无特殊
*
11.
耳部：【多选题】
耳鸣
听力下降
无特殊
*
12.
胸部：【多选题】
胸闷
心悸（心慌）
肋部胀痛
无特殊
*
13.
胃脘部（胃）：【多选题】
胃胀
胃痛
泛酸
嗳气（打嗝）
食欲旺盛
食欲不振
无特殊
*
14.
腹部：【多选题】
腹胀
腹痛
小腹坠胀
无特殊
*
15.
腰背部：【多选题】
腰酸
腰痛（劳累后加重/休息后加重）
背冷
背部发热
无特殊
*
16.
四肢：【多选题】
手脚发凉
手脚心热
关节疼痛/麻木
腿抽筋
下肢水肿
无特殊
*
17.
皮肤：【多选题】
干燥脱屑
瘙痒
湿疹
疮疡
无特殊
*
18.
饮食：【多选题】
食量正常
食量少
易饥饿
饭后腹胀
喜热食
喜冷食
*
19.
口味偏好：【多选题】
喜酸
喜甜
喜辣
喜咸
喜油腻
无特殊
*
20.
大便：
几日一次
每日一次
每日几次
*
21.
质地：【多选题】
成形软便
便秘（干结）
溏稀/不成形
先干后稀
黏腻（冲不干净）
便血
完谷不化（有不消化食物）
*
22.
小便：【多选题】
色清量多
色黄
深黄/灼热
夜尿多（几次/晚：）
排尿不畅
尿痛
无特殊
尿中泡沫
*
23.
 睡眠：【多选题】
正常
入睡困难
多梦（噩梦/纷纭之梦）
易醒（几点易醒：）
醒后难再睡
嗜睡（总想睡）
*
24.
精神情绪：【多选题】
精力充沛
神疲乏力
少气懒言（不想说话）
情绪平稳
烦躁易怒
焦虑紧张
忧郁悲观
容易心慌受惊
【填空题】
*
25.
- 既往疾病：__________
*
26.
- 过敏病史：__________
*
27.
- 手术病史：__________
28.
- 月经/带下情况（女）：__________
*
29.
除以上问题，是否有特殊不适，若无填“否”，若有请详细说明
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