图木舒克市X社区多民族居民基层公共医疗服务满意度及需求分析调查问卷

尊敬的先生 / 女士：

您好！我是成都中医药大学的一名大四学生，首先衷心地感谢您能够参与本次问卷调查。本次调查采用无记名的方式，用以统计数据分析，仅限于学术研究，所以您只需要根据自己的实际情况进行选择，感谢您的支持和帮助！
一、基本信息
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
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3.
民族
汉族
维吾尔族
哈萨克族
回族
其他(请注明)
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4.
您的居住区域属于以下哪种类型?
城市社区（（如锦绣街道、前海街道下辖社区，以楼房聚居、有城区配套为主）
农村社区（如各团场连队、团场周边村落，以平房/院落聚居、紧邻农田或连队卫生室为主）
其他(请注明)
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5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
二、基层公共医疗服务使用情况
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6.
您是否在当地基层医疗机构(如社区卫生服务中心、连队卫生室等）接受过诊疗服务？
是
否
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7.
您是否签约了当地的家庭医生？
是
否
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8.
如果您曾在基层医疗机构接受过诊疗服务，您的就诊频率是？
每月一次及以上
每季度一次
每年一次
很少就诊
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9.
您通常选择基层医疗机构就诊的原因是?（可多选）【多选题】
离家近
服务费用较低
就诊便捷
医生态度较好
无需排长队
医保报销方便
其他（请注明）
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10.
您通常就诊的基层医疗机构类型是？
社区卫生服务中心
连队卫生室
村卫生室
团场医院门诊
其他(请注明）
三、医疗服务满意度调查
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11.
您对基层医疗机构的服务环境(如卫生、设施等）满意吗？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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12.
您对基层医疗机构的医生专业水平满意吗？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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13.
您对基层医疗机构的医疗费用水平满意吗？【多选题】
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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14.
您对基层医疗机构的服务态度（如医生、护士、等工作人员）满意吗？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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15.
您对基层医疗机构的就诊等候时间满意吗？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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16.
您对当前基层公共医疗服务的总体满意度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
四、医疗服务需求
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17.
您认为基层医疗机构哪些方面需要改进？（可多选）【多选题】
提升医生的专业水平
提高医疗设施的质量和数量
缩短就诊等候时间
降低就诊费用
改善医疗服务态度
增加医疗服务项目
提供多语种服务(如维吾尔与哈萨克语等）
其他(请注明）
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18.
您对基层医疗机构的医疗服务有哪些额外需求？
常见病慢性病管理服务
妇女儿童健康管理服务
老年人健康照护服务
心理健康服务
家庭医生上门服务
其他(请注明）
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19.
您是否希望增加中医治疗、传统疗法等服务项目？
是
否
不确定
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20.
您希望基层医疗机构引入哪些新的医疗服务或设施？
新的医疗设备(如CT、超声、X光等）
远程医疗服务(如在线问诊）
诊疗专科服务，如牙科，眼科等
其他(请注明）
五、其他建议和意见
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21.
您对改善基层公共医疗服务务的建议和意见是什么？
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