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河北省城乡居民丧亲支持服务需求与评价调查问卷
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尊敬的先生/女士：
您好！我们是河北医科大学的学生，正在进行一项关于丧亲支持服务的调查研究。丧亲支持是指在亲人离世后，为家属提供的情感、信息、心理、事务及生活等方面的帮助。本问卷旨在了解相关现状与需求，所有数据仅用于统计分析，并严格保密。您的回答对我们的研究至关重要，衷心感谢您的支持！
*
1.
您的性别：
男
女
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2.
您的居住地
城市
农村
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3.
您的年龄
29岁及以下
30到39岁
40到49岁
50到59岁
60岁及以上
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4.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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5.
您的家庭结构
独生子女家庭
非独生子女家庭
*
6.
您的家庭月收入
3000元及以下
3000到5000元
5000到10000元
10000元及以上
*
7.
过去三年内，您是否经历了亲属（如父母、子女、配偶、爷爷奶奶、姥姥姥爷等长期参与生命成长的重要角色）离世的悲伤经历
是
否
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8.
亲人离世的主要地点
医院
家中
其他
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9.
在亲人离世前后，您是否接受过任何形式的正式支持服务（如医院社工咨询、社区哀伤辅导、专业心理干预等）
是
否
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10.
根据您接受相关支持服务的实际体验，对以下方面进行评价
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
服务人员态度与共情能力
服务人员态度与共情能力
所提供信息（如病情、后事流程）的准确性与及时性
所提供信息（如病情、后事流程）的准确性与及时性
对您情绪安抚的实际效果
对您情绪安抚的实际效果
服务获取的便利程度
服务获取的便利程度
整体服务的人性化程度
整体服务的人性化程度
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11.
您认为已接受的服务在哪些方面存在不足？
【排序题】
服务时间短，不持续
工作人员不够专业
缺乏实质性的经济或事务帮助
形式化，感觉冰冷
其他
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12.
您认为在亲人离世前后，以下支持的重要程度如何
非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要
医护人员及时的关怀、病情沟通以及情绪安抚
医护人员及时的关怀、病情沟通以及情绪安抚
清晰的后事（丧葬、法律等）流程指导
清晰的后事（丧葬、法律等）流程指导
专业的心理疏导或哀伤辅导
专业的心理疏导或哀伤辅导
来自社区或志愿者的定期探望与陪伴
来自社区或志愿者的定期探望与陪伴
必要的经济援助或补贴
必要的经济援助或补贴
为家属提供短暂的休假或工作调整支持
为家属提供短暂的休假或工作调整支持
*
13.
您对以下说法的同意程度如何？
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
医生/护士除了治疗患者，也应具备安抚家属情绪的能力
医生/护士除了治疗患者，也应具备安抚家属情绪的能力
目前很多医务人员在告知坏消息和安慰家属方面需要更多培训
目前很多医务人员在告知坏消息和安慰家属方面需要更多培训
医院应当设立专门岗位（如医院社工）来为丧亲家属提供支持
医院应当设立专门岗位（如医院社工）来为丧亲家属提供支持
*
14.
您认为构建丧亲支持体系，以下协同的重要性如何
非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要
医院与社区之间的信息衔接与服务转介
医院与社区之间的信息衔接与服务转介
民政、卫健、人社等多部门的政策联动
民政、卫健、人社等多部门的政策联动
鼓励社会组织、志愿者等社会力量参与
鼓励社会组织、志愿者等社会力量参与
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15.
您对以下说法同意程度如何
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
在亲人生前就了解丧亲支持服务会让人觉得不吉利
在亲人生前就了解丧亲支持服务会让人觉得不吉利
“厚养薄葬”（生前尽心奉养胜过身后大操大办）更值得提倡
“厚养薄葬”（生前尽心奉养胜过身后大操大办）更值得提倡
寻求专业的哀伤辅导帮助是“家事外扬”，倾向于自己或家庭内部消化
寻求专业的哀伤辅导帮助是“家事外扬”，倾向于自己或家庭内部消化
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16.
如果未来有需要，您愿意主动寻求或接受专业的丧亲支持服务吗
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
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17.
您更倾向于哪种服务模式
【排序题】
由医院在患者离世后提供标准化随访
社区组织同辈互助小组
通过电话或网络平台的线上咨询
一对一的专业心理咨询
集成信息查询与预约的智慧服务平台
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