学生春季学期开学心理状态排查问卷

姓名：*
学号：*
*
1. 返校是否顺利？
A. 顺利
B. 一般
C. 不顺利
*
2. 开学适应状态？
A. 良好
B. 一般
C. 困难
*
3. 作息调整情况？
A. 规律
B. 基本规律
C. 紊乱
*
4. 学习状态？
A. 能跟上
B. 吃力
C. 无法投入
*
1. 近期主要情绪？（可多选）【多选题】
A. 开心
B. 平静
C. 焦虑
D. 低落
E. 烦躁
F. 易怒
G. 其他
*
2. 焦虑/压力来源？（可多选）【多选题】
A. 学业
B. 人际
C. 家庭
D. 经济
E. 情感
F. 就业
G. 无压力
H. 其他
*
3. 抑郁相关表现？（可多选）【多选题】
A. 兴趣下降
B. 失眠
C. 食欲差
D. 自我否定
E. 无相关表现
F. 其他
*
4. 情绪持续时间？
A. 偶尔
B. 一周以内
C. 超过两周
*
1. 与同学/室友关系？
A. 融洽
B. 一般
C. 紧张
D. 冲突
*
2. 与家人沟通情况？
A. 良好
B. 一般
C. 疏远
D. 矛盾
*
3. 家庭近期重大变化？（可多选）【多选题】
A. 无
B. 亲人患病
C. 经济困难
D. 家庭矛盾
E. 其他
*
1. 课程学习压力？
A. 无压力
B. 轻度压力
C. 中度压力
D. 重度压力
*
2. 考试/考证/实习/就业压力？
A. 无压力
B. 轻度压力
C. 中度压力
D. 重度压力
*
3. 生活适应、经济压力？
A. 无压力
B. 轻度压力
C. 中度压力
D. 重度压力
*
4. 对未来的迷茫程度？
A. 不迷茫
B. 轻度迷茫
C. 中度迷茫
D. 重度迷茫
*
1. 有无自伤、自杀想法或行为？
A. 无
B. 有想法，无行为
C. 有行为
*
2. 有无伤人、冲动、极端行为倾向？
A. 无
B. 偶尔有
C. 经常有
*
3. 有无重大心理创伤/突发应激事件？
A. 无
B. 有
*
4. 既往心理疾病/就诊史/服药史？
A. 无
B. 有
*
5. 近期是否出现明显异常言行？
A. 无
B. 有
*
1. 睡眠情况？
A. 正常
B. 入睡困难
C. 早醒
D. 多梦
E. 严重失眠
*
2. 饮食情况？
A. 正常
B. 食欲不振
C. 暴饮暴食
*
1. 心理状态等级？
A. 正常
B. 一般关注
C. 重点关注
D. 高危预警
问卷星提供技术支持
举报