社区老年人中医艾灸养生服务需求调查（钟落潭镇）

您好！我们是广州南方学院的学生，正在开展一项关于老年人中医艾灸服务需求的调查。问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，恳请您根据真实情况回答。感谢您的支持与配合！
*
S1. 调查地点：
钟落潭社区
五龙岗村
龙岗村
*
一、基本情况


A1. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
A2. 您的性别：
男
女
*
A3. 您的文化程度：
未上学
小学
初中
高中/中专及以上
*
A4. 您的婚姻状况：
在婚（已婚有配偶）
丧偶/离异/未婚
*
A5. 您目前的居住安排：
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
*
A6. 您的户籍类型：
城镇户籍
农村户籍
*
A7. 您有几个子女：
0人
1人
2人
≥3人
*
A8. 您过去一年的个人月均收入：
＜1000元
1000-2999元
3000-4999元
≥5000元
*
A9. 您的医疗费用支付方式：
城乡居民医保
职工医保
自费
其他（请填写）
*
二、认知与态度


B1. 您对艾灸养生了解吗？
非常不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
*
B2. 您是否相信艾灸对健康有益？
完全不信
不太信
一般
比较信
非常信
*
B3. 过去一年，您接受艾灸服务的频率是？
从未
1-3次
4-6次
7次及以上
*
B4. 您获取中医养生知识的主要途径是？【多选题】
电视/广播
村/社区宣传
亲友介绍
网络
医务人员
其他（请填写）
*
B5. 您是否同意“中医养生有利于健康”这句话？
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
B6. 您对中医药文化的相信程度如何？
完全不信
不太信
一般
比较信
非常信
*
三、健康状况与服务需求


C1.您目前是否患有慢性病？［多选题］
【多选题】
否
高血压
糖尿病
关节炎/腰腿痛
其他（请填写）
*
C2. 近两周，您自觉身体状况如何？
很好
较好
一般
较差
很差
*
C3. 您的日常生活活动能力（如吃饭、穿衣、行走）：
完全自理
部分依赖
完全依赖
*
C4. 您目前是否需要中医艾灸养生服务？
需要
不需要
*
C5. 您希望通过艾灸解决哪些问题？【多选题】
慢性疼痛（腰腿痛/关节痛）
改善睡眠
预防保健
慢性病调理
疲劳乏力
*
C6. 您希望艾灸服务以什么方式提供？
社区卫生服务站/村卫生室
上门服务
居家自助（学习后自己操作）
养老机构内
*
C7. 您认为艾灸服务中最重要的因素是？
医护人员专业态度
价格合理
距离近方便
服务环境舒适
其他
*
C8. 您平时身体不舒服时，最常去哪里看医生或做理疗？
镇卫生院
社区卫生服务站/村卫生室
药店
自己调理
不去看
其他（请填写）
*
四、支付意愿


D1. 如果社区提供规范的艾灸养生服务，您是否愿意自费使用？
愿意
不愿意
*
D2. 您能接受的单次艾灸服务价格是？
＜20元
20-50元
51-80元
＞80
*
D3. 您是否愿意购买年度中医养生服务包（如季度调理）？
愿意
不愿意
*
D4. 如果愿意，您能接受的年度费用是？
＜200元
200-500元
500-1000元
1000-2000元
＞2000元
*
D5. 您不愿意付费的主要原因是什么？【多选题】
价格太高
不信任效果
自己可以操作
收入有限
不清楚如何获得服务
其他
*
D6. 您从家步行到最近的社区卫生服务站/村卫生室需要多久？
＜10分钟
10-20分钟
20-30分钟
>30分钟
问卷星提供技术支持
举报