西部计划志愿者家庭成员情况调查表

【问卷说明】您好！本表为西部计划志愿者备案专用表格，请由志愿者父亲/母亲如实填写，信息严格保密，仅用于日常管理与应急联络，感谢您的配合！
 
*
1.
1. 志愿者姓名单行文本
*
2.
2. 志愿者服务地（XX省XX县）单行文本
*
3.
3. 志愿者服务专项
单选
基础教育
乡村振兴
支医
基层青年工作
社会治理
其他
*
4.
4. 填表人姓名单行文本
*
5.
5. 填表人与志愿者关系
单选
父亲
母亲
其他监护人
*
6.
6. 家长联系电话单行文本
*
7.
7. 家庭详细居住地址单行文本
*
8.
8. 家庭户籍类型
单选
农村户籍
城镇户籍
*
9.
9. 家庭主要经济来源
单选
务农
外出务工
企事业单位固定工资
个体经营
其他
*
10.
10. 家庭经济状况
单选
良好
一般
困难
*
11.
11. 家庭是否有重大疾病、特殊困难情况
单选
无
有
*
12.
12. 如有特殊困难，请简要说明（选填）
单行文本
选填
*
13.
13. 您是否支持子女参加西部计划基层服务
单选
非常支持
尊重子女本人选择
有所顾虑
不支持
*
14.
14. 您对子女参与服务的主要顾虑
多选
离家较远，担心生活条件与人身安全
基层工作压力大，担心身心劳累
担心服务期满优惠政策落实不到位
担心影响升学、就业、婚恋规划
无任何顾虑
其他
*
15.
15. 家庭能否持续支持子女完成服务期
单选
完全可以
基本可以
比较吃力
*
16.
16. 家庭第一紧急联系人姓名单行文本
*
17.
17. 第一紧急联系人电话单行文本
*
18.
18. 家庭第二紧急联系人姓名单行文本
*
19.
19. 第二紧急联系人电话单行文本
*
20.
20. 您对子女参与西部计划的期望、想法及建议（选填）
多行文本
选填
问卷星提供技术支持
举报