重症患者肠内营养问卷调查表

尊敬的医护人员 ：

您好！为了更好地了解重症患者肠内营养的实施情况及相关影响，特开展此次调查。您的回答将对我们改进重症患者营养支持方案提供重要依据。本调查为匿名形式，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
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1.
患者的基本信息：
年龄：
年龄：
性别:
性别:
体质指数（BMI）:
体质指数（BMI）:
原发病：
原发病：
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2.
  1. 开始肠内营养的时间：在入住 ICU 后（       ）小时 
24~48h内
＞48h
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3.
肠内营养途径：
鼻胃管（NGS)
鼻肠管(NJT)
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4.
肠内营养的速率：
≤40ml/h
＞40ml/h
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5.
肠内营养制剂的类型：
要素制剂
非要素制剂
特殊制剂
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6.
使用药物对肠内营养喂养不耐受发生情况：
是否
镇静镇痛药
镇静镇痛药
血管活性药
血管活性药
抗生素
抗生素
抑酸剂
抑酸剂
钾制剂
钾制剂
可溶性膳食纤维
可溶性膳食纤维
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7.
生化指标对喂养不耐受发生的情况：
是否
血糖
血糖
乳酸
乳酸
白细胞
白细胞
血清白蛋白
血清白蛋白
降钙素原
降钙素原
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8.
APACHE II 评分：
≥20
＜20
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9.
NRS2002营养风险评分：
≥3
＜3
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10.
在肠内营养过程中，患者是否出现胃肠道不适症状（可多选）【多选题】
恶心
呕吐
腹胀
腹泻
便秘
无
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11.
如果出现胃肠道不适症状，其程度为
轻度（偶尔出现，不影响营养摄入）
中度（经常出现，需调整营养方案）
重度（持续出现，导致营养无法正常进行）
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12.
是否定期对患者进行营养指标监测（如血清蛋白、血红蛋白、氮平衡等）
是
否
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13.
根据营养监测结果，是否对肠内营养方案进行调整：【多选题】
是，调整的内容主要包括（可多选）
营养制剂的类型
供给量
输注方式
其他（请注明）
否
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14.
在肠内营养期间，患者是否出现以下并发症（可多选）【多选题】
误吸
吸入性肺炎
管路堵塞
管路移位
其他（请注明）
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15.
您认为目前重症患者肠内营养的实施效果如何：
非常好
较好
一般
较差
非常差
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16.
对于改善重症患者肠内营养状况，您有哪些建议或意见（可多选）【多选题】
优化营养方案制定
加强营养监测与评估
提高医护人员专业知识与技能
加强患者 / 家属教育与沟通
其他（请注明）
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