心理咨询预约单

你好，感谢你的信任，这里是心理咨询师晓晓的咨询预约单。
以下表单填写大约需要2-3分钟时间，帮助咨询师对你有初步了解，以便给你提供更好的服务。
所有信息将会严格保密，仅用于咨询，请放心填写！
我将在48小时内和你取得联系，约定初次会面时间。
期待与你一起开启一段心灵之旅。
1.
来访者基本信息
姓名：   
*
*
2.
你的性别【多选题】
男
女
其他
*
3.
你的年龄段【多选题】
18岁以下
18-25
26-30
31-40
41-50
51-60
60岁以上
*
4.
你的受教育水平【多选题】
初中
高中
大专
本科
硕士及以上
其他及说明
*
5.
你目前的居住地是
*
6.
你的婚姻状况是
*
7.
你前来寻求咨询的原因是？
*
8.
你之前是否接受过心理咨询【多选题】
是
否
*
9.
之前的咨询你觉得效果如何【多选题】
很好
较好
一般
较差
其他
*
10.
你倾向的咨询方式和频率是：（多选题）【多选题】
面对面咨询（长沙）
视频咨询
每周一次咨询
每周2次咨询
*
11.
你方便咨询的时间段是？建议多提供一些时段（例如：每周一下午2：00--2：50，每周四上午9：00-9：50，每周五晚上8：00---8：50），以便进行匹配。
*
12.
其他你想说的话：
填写完信息后，请添加咨询师的工作微信：zhixiao_psy ,以便沟通后续安排，谢谢！
*
13.
标题【多选题】
选项1
选项2
问卷星提供技术支持
举报