城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷
问卷说明
您好，我是xx大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人 养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面 的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题， 您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用 您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意!请在符合情况的选项上打“ √ ”,或者在横线上填写适当的内容。
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城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷
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*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您多大年纪了
*
3.
. 您的文化程度是下列的哪一项?
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
*
4.
您原来(退休前)从事的工作(职业)是什么?
党政部门干部
事业单位专业技术人员
工人
商业部门人员
个体经营人员
其他（请注明）
*
5.
您在生活上自理能力的情况是怎样的?
完全能自理
基本上能自理
完全不能自理
*
6.
您的婚姻状况怎样？
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
7.
您现在是和谁住在一起?
与子女同住
只与老伴住在一起
与老伴、子女和孙子住在一起
与子女和孙子住在一起
自己一个人住
住在养老院
其他（请注明：）
*
8.
请问您有几个孩子？
*
9.
您的生活及医疗费用主要是从哪里来的？
离退休金
子女给
低保
抚恤金
工作收入
其他（请注明：）
*
10.
您有没有下列疾病?(可多选)
【多选题】
高血压
心脏病
冠心病
糖尿病
关节病
脑血栓
肿瘤
其他（请注明：）
*
11.
您需要社区为您提供哪些日常生活服务?（可多选)
【多选题】
送餐
买菜
洗衣
打扫卫生
日间照顾
其他（请注明：）
*
12.
您需要社区为您提供哪些医疗康复服务?(可多选)
【多选题】
家庭病床
医疗护理
健康康复
专科医生
社区卫生服务中心
取药
陪同看病
其他（请注明：）
*
13.
您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务?(可多选)
【多选题】
文娱活动
聊天
读报
兴趣活动
健身
其他（请注明：）
*
14.
您希望社区提供哪些社区公共活动?(可多选)
【多选题】
社区公益
外出旅游
老年就业介绍
老年大学
老年人交友
其他（请注明：）
*
15.
最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动?
是
否
*
16.
您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务?
生病期间
生活不能自理时
随时都需要
其他（请注明：）
*
17.
您在家中遇到紧急情况时， 一般会向谁求助?(可多选)
【多选题】
子女
邻居
朋友
社区居委会
公安机关
其他（请注明：）
*
18.
您愿意接受社区服务吗?
愿意，原因是什么?
不愿意，原因是什么?
*
19.
您对现在社区为老年人提供的服务满意吗?
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
20.
您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?(可多选)
【多选题】
收费
设施
专业水平
服务态度
组织安排
其他（请注明：）
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