透析患者一般资料调查问卷

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1.
1. 您的性别：
男
女
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2.
2. 您的身高（cm）体重（kg）
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3.
3. 年龄段：
30以下
31-40
41-50
51-60
60以上
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4.
4. 您目前从事的职业：
工人
农民
上班族
离退休人员
其他
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5.
5. 您目前工作状况：
全职工作
部分时间工作
病休或退休
无工作
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6.
6. 婚姻状况：
已婚
未婚
离婚
丧偶
*
7.
7. 教育水平：
初中及以下
高中或中专
大专及以上学历
*
8.
8. 您目前居住状况：
与配偶居住
与父母居住
与子女居住
独居
其他
*
9.
9. 家人或者照顾者健康状况：
良好
一般
较差
*
10.
10. 您对疾病了解情况：
不了解
部分了解
完全了解
*
11.
11. 您家庭人均月收入（元/月）：
≤2000元/月
2001-4000元/月
4001-6000元/月
＞6001元/月
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12.
12.您的医保类型：
城镇职工医保
城镇居民医保
商业医保
其他
13.
13. 您首次透析的日期：*
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14.
14. 您的透析方式
血液透析
腹膜透析
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15.
15. 导致血液透析的病因：（可多选）【多选题】
糖尿病肾病
高血压性肾损害
肾小球肾炎
其他
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16.
16. 是否有慢性合并症：（可多选）【多选题】
心脑血管疾病如：冠心病、心梗、脑梗等
糖尿病并发症：糖尿病视网膜病变（视力下降）、糖尿病足等
矿物质—骨异常：如：髙磷血症、高钙/低钙血症、高甲旁素血症等
肾性贫血
其他
*
17.
17. 长期服用药物情况：
1—2种药物
3—4种药物
5种及以上药物
*
18.
18. 您的兴趣爱好自我评价：
非常不广泛
较不广泛
一般
较广泛
非常广泛
*
19.
19.不良嗜好（如是否有抽烟史、饮酒史以及量和年限）
*
20.
20. 您对自己整体生活方式的评价：
非常差
较差
一般
较好
非常好
*
21.
21. 您的自理能力：
完全自理
部分自理
不能自理
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22.
22. 您自我感觉睡眠状况如何：
差
比较差
一般
比较好
很好
*
23.
23. 由于疾病原因对您的家庭造成经济负担：
非常小
比较小
一般
比较大
非常大
*
24.
24. 由于疾病原因对家人造成照护负担：
非常小
比较小
一般
比较大
非常大
*
25.
25. 您对目前生活状况的满意度评价：
非常不满意
比较不满意
一般
比较满意
非常满意
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