儿童和青少年头痛特点及影响调查表
问卷说明
问卷设计参考世界卫生组织全球抗击头痛运动
Lifting the Burden
头痛相关限制、残疾、社会障碍及参与受损HARDSHIP问卷。
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儿童和青少年头痛特点及影响调查表
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一、一般信息
*
1. 姓名:
*
2. 性别:
男
女
3. 出生日期:
年
月
日
*
4. 年级:
*
5. 联系电话:
*
6. 目前身高:
cm
*
7. 体重:
kg
*
二、头痛特点
*
8. 头痛病程:
年
月
9. 发作频率:
天/月
*
10. 起病年龄:
岁
*
*
11. 头痛持续时间:
少于1小时
1-2小时
2-4小时
超过4小时
*
12. 头痛通常有多严重?
不严重
比较严重
非常严重
*
13. 头痛的疼痛程度（0分不疼，10分最疼）:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14. 头痛性质（可多选）:
【多选题】
搏动性
紧缩/压迫性
*
15. 头痛侧边:
单侧
中间
双侧
*
16. 头痛部位（可多选）:
【多选题】
额部
颞部
顶部
枕部
全头部
*
17. 活动（如走路或爬楼梯）是否会加重头痛?
不会
会
*
18. 头痛时是否需要休息，避免活动?
不会
会
*
19. 头痛时是否感到恶心?
不会
会
*
20. 头痛时是否呕吐?
不会
会
*
21. 头痛时是否怕光?
不会
会
*
22. 头痛时是否怕声音?
不会
会
*
23. 头痛发作前是否有以下现象（可多选）:
【多选题】
无
眼睛闪光或暗点
眼前有水波纹
皮肤针刺感或麻木
说话不利落
肢体乏力
颈部不适
口渴
*
24. 头痛发作时同侧眼睛是否眼红流泪?
不会
会
*
25. 头痛是否通常在某一固定季节/时间发作?
不会
会
*
三、头痛影响
26. 昨天头痛了吗?
没有
有
*
27. 昨天头痛有多严重?
不严重
比较严重
非常严重
*
28. 昨天缺课了吗?
没有
提前离开
没有去
29. 上周有几天头痛?
天
*
30. 上周有几天因为头痛而吃药?
天
*
31. 过去四周里有几天头痛?
天
*
32. 过去四周里有几天因为头痛而吃药?
天
*
33. 过去四周里有几天因为头痛而没有去上学?
天
*
34. 过去四周里有几天因为头痛而提前离开学校?
天
*
*
35. 过去四周里，头痛是否导致父母耽误工作?
否
是，______天
*
36.请回想过去四周里头痛对你的生活的影响来回答这些问题。
从未
有时
经常
总是
我害怕头痛发作
我害怕头痛发作
因为我的头痛，父母不让我做某些事
因为我的头痛，父母不让我做某些事
因为头痛，我无法集中注意力
因为头痛，我无法集中注意力
因为头痛，我感到难过
因为头痛，我感到难过
我能够很好地应对我的头痛
我能够很好地应对我的头痛
我不想让任何人注意到我的头痛
我不想让任何人注意到我的头痛
*
四、头痛诊疗情况
36.过去一年是否因头痛就诊?
没有
有
*
37. 过去一年是否确诊头痛原因?
没有
有，诊断是:
*
*
38. 曾经做过的检查结果:
头颅MRI 1=没有 2= 有，正常 3=有，异常（请说明）
*
脑电图 1=没有 2= 有，正常 3=有，异常（请说明）
*
心脏彩超、发泡试验等 1=没有 2= 有，正常 3=有，异常（请说明）
*
血常规、生化等 1=没有 2= 有，正常 3=有，异常（请说明）
其他检查（请说明）
*
39. 过去是否吃过头痛药物?
没有
有，药物名称:
*
*
五、家族史和既往史
40. 家族成员是否有偏头痛病史?
没有
有
*
41. 出生史:
【多选题】
顺产
剖宫产
无窒息抢救史
有窒息抢救史
足月产
早产
过期产
*
42. 既往疾病史（可多选）:
【多选题】
无
脑炎
头部外伤
手术
癫痫
多动、好动
发育落后
过敏性鼻炎
鼻窦炎
肥胖
其他（请说明）
*
*
43. 平时是否挑食?
不会
会
*
44. 平时是否经常腹痛?
不会
会
45. 平时睡眠时间:
小时/天
*
*
46. 平时睡眠是否有入睡困难、易醒、失眠等?
不会
会
*
47. 平时使用电子产品时间是否超过2小时/天?
不会
会
*
48. 在过去一周中，你参加中高强度身体活动每天累积至少60分钟的天数:______天
注：中高强度身体活动是指各种能使呼吸和心跳明显加快的身体活动，包括在体育课、体育锻炼、体育训练以及日常生活中进行的各种身体活动（如爬山、郊游、 骑车、快走等）
*
49. 过去一周中，参加剧烈的身体活动的天数:______天
注:剧烈的身体活动是指需要较多的体力消耗且让你的呼吸变得比平时明显急促的身体活动，并且每次至少持续10分钟以上。比如搬运、重物、快速跑步、激烈打球或踢球、跳有氧操或快速骑自行车等。
*
六、生活质量问题（请回想过去四周里的生活）
从未
有时
经常
总是
我感觉不舒服
我感觉不舒服
我感到疲倦和筋疲力尽
我感到疲倦和筋疲力尽
我感到精力充沛
我感到精力充沛
我玩得开心并且经常笑
我玩得开心并且经常笑
我感到无聊
我感到无聊
我感到孤独
我感到孤独
我感到害怕
我感到害怕
我对自己感到满意
我对自己感到满意
我在家感觉很好
我在家感觉很好
我和朋友们相处融洽
我和朋友们相处融洽
我感觉自己和其他孩子不一样
我感觉自己和其他孩子不一样
完成我的学校作业很容易
完成我的学校作业很容易
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