# 术前健康状况评估问卷

本次问卷用于了解您的健康状况信息，您的回答将绝对保密，且不会影响您的治疗，请独立并如实作答，在最符合您情况的选项处选择即可。
### 说明:以下问题均为过去一周内的经历，请根据自身实际情况选择
*
1. 当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，是否感到困难?
没有
有一点
有一些
非常多
*
2. 长距离步行时，是否感到困难?
没有
有一点
有一些
非常多
*
3. 在户外短距离散步时，是否感到困难?
没有
有一点
有一些
非常多
*
4. 在白天，是否必须卧床或坐在椅子上?
没有
有一点
有一些
非常多
*
5. 是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所?
没有
有一点
有一些
非常多
*
6. 工作或者日常活动是否受到体能限制?
没有
有一点
有一些
非常多
*
7. 业余爱好和休闲活动是否受到体能限制?
没有
有一点
有一些
非常多
*
8. 是否曾感到气短?
没有
有一点
有一些
非常多
*
9. 是否有过疼痛?
没有
有一点
有一些
非常多
*
10. 是否曾需要休息?
没有
有一点
有一些
非常多
*
11. 是否曾感到睡眠不好?
没有
有一点
有一些
非常多
*
12. 是否曾感到虚弱?
没有
有一点
有一些
非常多
*
13. 是否曾感到没有胃口?
没有
有一点
有一些
非常多
*
14. 是否曾感受到恶心想吐?
没有
有一点
有一些
非常多
*
15. 是否曾呕吐过?
没有
有一点
有一些
非常多
*
16. 是否曾有便秘?
没有
有一点
有一些
非常多
*
17. 是否曾有过腹泻?
没有
有一点
有一些
非常多
*
18. 是否曾感觉疲乏?
没有
有一点
有一些
非常多
*
19. 疼痛是否妨碍您的日常活动?
没有
有一点
有一些
非常多
*
20. 是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视?
没有
有一点
有一些
非常多
*
21. 是否曾感到紧张?
没有
有一点
有一些
非常多
*
22. 是否曾感到担心?
没有
有一点
有一些
非常多
*
23. 是否曾感到容易动怒?
没有
有一点
有一些
非常多
*
24. 是否曾感到情绪低落?
没有
有一点
有一些
非常多
*
25. 是否曾经感到记事困难?
没有
有一点
有一些
非常多
*
26. 身体状况或治疗过程，是否妨碍了您的家庭生活?
没有
有一点
有一些
非常多
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