南阳市口腔医院光武社区卫生服务中心健康档案信息调查表

您好，我们是南阳市口腔医院光武社区卫生服务中心，为完善家庭基本健康档案，更好地为您和家人提供基本公共卫生服务，请您协助登记家庭成员信息，感谢您的配合，祝您健康平安!
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1.
户主姓名
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2.
性别
男
女
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3.
身份证号
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4.
民族
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5.
详细住址
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6.
联系电话
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7.
疾病史【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
肿瘤
慢阻肺
肺结核
无
家庭成员信息登记
8.
家庭成员1信息
姓名
姓名
联系电话
联系电话
身份证号
身份证号
9.
家庭成员2信息
姓名
姓名
联系电话
联系电话
身份证号
身份证号
10.
家庭成员3信息
姓名
姓名
联系电话
联系电话
身份证号
身份证号
11.
家庭成员4信息
姓名
姓名
联系电话
联系电话
身份证号
身份证号
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