线下陪护例行问卷

1、线下陪护老师姓名:*
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2、线下陪护学生姓名:
3、目前所在国家/地区:*
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4.XXX你感觉这周怎么样呀?如果0分是最不好，10分是最好，你会打几分?
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5、这周你有没有心情比较低落难受的时候?有的话问频率
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6、这周你有没有做什么都没有兴趣、很累提不起劲的时候?有的话问频率
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7、这周有没有情绪波动比较大的时候?
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8、最近有没有什么事让你觉得有点压力?你觉得这件事情对你造成了哪些影响?（比如心情、睡觉吃饭、学习生活）
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9、你觉得你最近睡的怎么样呀?一般几点睡、几点起?
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10、你最近胃口怎么样?吃得还好吗?一天差不多吃几餐?
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11、 你这周有和朋友联系吗?
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12、这周有没有认识新朋友啊?
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13、最近有和家人聊聊天吗?沟通感觉怎么样?
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14、你觉得这周在学业方面怎么样?压力大不大、注意力、动力够不够?
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15、这周有没有哪里不舒服?比如头痛、胃痛、胸闷、心慌之类?”
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16、最近有没有什么让你一直担心的事情?
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17、这周有没有发生什么让你觉得不安全、不舒服或有点害怕的事?”（如果孩子愿意再说）你觉得这部分需要我帮你处理或陪你一起面对吗?
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18、这个问题是我们的例行安全确认:最近有没有出现过‘不想继续’、‘想消失’、“活着没意思”、或伤害自己的念头?”
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19、我们今天聊的内容，你有哪些部分希望我不要跟爸妈说?我会尊重你的选择。
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20、这周有没有什么是你想一起做的?可以是我陪你办点事、一起吃顿饭、散散步、去超市、做运动，或者单纯聊聊你最近的想法。我都会在这边陪着你，你觉得什么对你现在最有帮助?
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