社区养老模式下老年人服务需求的问卷调查

第一部分：您的基本情况（请在符合的选项上点选)

1、您的年龄是？

60-69岁

70-79岁

80-90岁

90岁及以上

2、您的性别：

男

女

5、您是否有医生确认的慢性病？（如高血压、糖尿病、关节炎等）

没有

有，主要是_______

6、您目前的婚姻状况是？

已婚，有老伴

丧偶

离异

未婚

第二部分：您的日常生活的自理能力（请根据您最近一个月的实际情况选择）

说明：这部分想了解您处理日常事务的情况，帮助我们判断哪些服务可能对您最有帮助。

您日常生活的自理能力是？

	非常需要或完全需要	需要一点帮助	完全不需要
您吃饭（拿碗筷、夹菜、吃）需要帮忙吗？
您吃饭（拿碗筷、夹菜、吃）需要帮忙吗？
您自己洗澡需要帮忙吗？
您自己洗澡需要帮忙吗？
您穿脱衣服（包括扣扣子、系鞋带）需要帮忙吗？
您穿脱衣服（包括扣扣子、系鞋带）需要帮忙吗？
您上厕所（坐下、起身、擦干净）需要帮忙吗？
您上厕所（坐下、起身、擦干净）需要帮忙吗？
您在平地上走路（比如在房间里或小区里走一段路）需要辅助吗？
您在平地上走路（比如在房间里或小区里走一段路）需要辅助吗？
您上下楼梯（比如家里的楼梯或小区的台阶）需要帮忙吗？
您上下楼梯（比如家里的楼梯或小区的台阶）需要帮忙吗？
您从床下坐到椅子上，或从椅子上站起来需要帮忙吗？
您从床下坐到椅子上，或从椅子上站起来需要帮忙吗？
您控制大便的情况怎么样？有没有不小心弄在裤子上的时候？
您控制大便的情况怎么样？有没有不小心弄在裤子上的时候？
您控制小便的情况怎么样？有没有来不及上厕所的时候？
您控制小便的情况怎么样？有没有来不及上厕所的时候？
您早上洗脸、刷牙、梳头这些个人清洁需要帮忙吗？
您早上洗脸、刷牙、梳头这些个人清洁需要帮忙吗？

第三部分：您对社区养老服务的需求程度（请根据您的真实想法选择）

说明：请想想，您对社区提供的以下服务有多需要？

您对社区养老的需求程度是？

第四部分：您对当前社区养老服务的评价（请根据您的实际体验选择）

说明：如果您的社区目前提供了一些养老服务，请评价它们做的怎么样？

您对当前社区养老服务的评价是？

问卷到此结束，再次衷心感谢您的帮助!